诊断学病历书写范文(汇总20篇)

诊断学病历书写范文 第1篇

●住院志

患者×××，女性，60岁，已婚，汉族，农民，现住河北省××县××村。主因×××于2000-5-10，9：00入院。

患者缘于……

1、呼吸系统：发热、寒战、咳嗽、咯血、潮热、盗汗、呼吸困难、有无浓臭痰（色、量）等；

2、消化系统：反酸、烧心、嗳气、恶心、呕吐（性质、色、量）、腹痛、腹泻、里急后重等；

3、心血管系统：头痛、头晕、胸闷、胸痛（发作持续时间）、喘憋、心悸、气短、大汗等；

4、神经系统：言语、肢体、黑朦、意识、晕厥、精神障碍等。

……曾于当地诊所诊断为“×××”，给予××等药物治疗（具体药量不详），无明显好转，为进一步诊治而来我院。

自发病以来，一般情况可，精神、食欲、睡眠、大小便

即往患者，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤及药物过敏史。

生于原籍，久居本地，未到过疫区及牧区，无烟酒嗜好，月经14（3-5/28）55，孕3产3，子女健康，家族中无传染病及遗传性疾病记载，无同类疾病记载。

体格检查

初步诊断：

×××

医师签名

单选题：（每题：1分、共20分）

1、主诉的写作要求下列哪项不正确（ ）

A。提示疾病主要属何系统 B。提示疾病的急性或慢性 C。指出发生并发症

的可能

D。指出疾病发热发展及预后 E。。文字精练、术语准确

2、病程记录书写下列哪项不正确（ ）

A。症状及体征的变化 B。体检结果及分析 C。各级医师查房及

会诊意见

D。每一天均应记录一次 E。临床操作及治疗措施

3、病历书写不正确的是（ ）

A，入院记录需在24小时内完成 B。出院记录应转抄在门诊病历中 C。接收记录有

理解科室医师书写 D。转科记录由原住院科室医师书写 E。手术记录凡参加

手术者均可书写

4、有关病历书写不正确的是（ ）

A。首次由经管的住院医师书写 B。病程记录一般可2-3天记录一次 C。危重病

人需每一天或随时记录 D。会诊意见应记录在病历中 E。应记录各项检查结

果及分析意见

5、下列哪项不是手术同意书中包含的资料（ ）

A。术前诊断、手术名称 B。上级医师查房记录 C。术中或术后可能出现的并发症、

手术风险

D。患者签署意见并签名 E。经治医师或术者签名

6、些列关于抢救记录叙述不正确的是（ ）

A。指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救 B。每一次抢救都要有抢救记

录 C。无记录者不按抢救计算 D。抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次

抢救失败而死亡均记录抢救失败

7、下列哪些不属于病历书写基本要求（ ）

A。让患者尽量使用医学术语 B。不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原先

的字迹 C。应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 D。文字工整，字迹

清晰，表述准确，语句通顺，标点正确

8、术后首次病程记录完成时限为（ ）

A。术后6小时 B。术后8小时 C。术后10分钟 D。术后即刻 E。术后

24小时

9、问诊正确的是（ ）

A。您心前区痛放射到左肩区吗 B。你右上腹痛反射到右肩痛吗 C。解大便有里

急后重吗 D。你觉得主要是哪里不适 E腰痛反射到大腿内侧痛吗

10、死亡病历讨论记录应在多长时光内完成（ ）

A。7天 B。9天 C。14天 D。3天 E。24小时

11、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利（ ）

A。科主任 B。经管主治医师 C。 副主任医师 D。主任医师

E。住院医师

12、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（ ）

A。 主诉 B。 现病史 C。 既往史 D。 个人史 E。家族史

13、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（ ）

A。 主诉 B。 现病史 C。 既往史 D。 个人史 E。家族史

14、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（ ）

A。 主诉 B。 现病史 C。 既往史 D。 个人史 E。家族

15、转入记录由转入科室医师于患者转入后（ ）小时内完成

A。8小时 B 24小时。 C。48小时。 D。 72小时 E。6小时

16、病情稳定的慢性病患者至少（ ）天记录一次病程

A。3天 B。1天 C2天 。D。4天 E。5天

17、患者住院时光较长，应有经治医师（ ）作为病情及诊疗状况总结。

A。 每月 B。 两月一次 C。 由上级医师决定时光长短 D。

病情稳定可不做阶段小结

18、首次病程记录的时光要精确到（ ）

A。小时 B。分钟 C。秒钟 D。 不必记录时刻

19、有床诊疗操作记录应在造作完成（ ）后书写。

A。 1小时 B。 2小时 C。3小时 D。 即刻

20、科简会诊一般应在（ ）小时内完成。

A。24 B。48 C。72 D。10分钟

多选题：(每题2分：共20分)

1、过去病史包括下列哪几项（ ）

A。传染病史及接触史 B。手术外伤史 C。家族遗传病史 D。局灶病史

E，预防接种时及药物过敏史

2、下列哪些资料应另立专业书写（ ）

A。 会诊记录 B。 麻醉记录 C。 术前讨论记录 D。 阶段小结 E。出院小结

3、下列哪些手术应具术前讨论记录（ ）

A。胃大部切除 B。 胃癌手术 C。 食道癌手术 D。 患者病情较重难度大

的手术

4、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗好处（ ）

A。一级护理的病人 B。 危重病人 C。 病情可能变化的病人 D。 当天术后

的病人 E。医院内感染的病人

5、现病史资料包括（ ）

A。 发病状况主要症状特点及其发展变化状况 B。 伴随症状 C。 诊疗经过及结

果 D。 与鉴别诊断有好处的阳性或阴性结果 E。 性别、年龄、职业

6、住院志的书写形式包括（ ）

A。入院记录 B。 再次或多次入院记录 C。 24小时内

入出院记录 D。 24小时内入院死亡记录 E。死亡病例讨论

7、使用人体植入物或特殊物品时，应记录（ ）

A。名称 B。型号 C。使用数量 D。 厂家 E。

8、死亡病例讨论记录，讨论的资料包括（ ）

A。疾病的诊断 B。 疾病的治疗 C。 死亡原因 D。 死亡诊断 E。死

亡时光

9、输血治疗之情同意书，记录的资料包括（ ）

A。住院病历号 B。 诊断 C。 输血指征 D。 输血前有关检查

E。 医师签名并填写日期

10、门诊病历包含（ ）

A。病历首页 B。病历记录 C。检查单 D。 检查报告单

E。 医学影像检查治疗

决定题：（每题2分：共20分）

1、医嘱资料前应空两格。

（ ）

2、主诉书写字数应不超过18个字。

（ ）

3、年龄在1岁以下者记录至月或几个月零几天。

（ ）

4、入院记录书写中对患者带给的药名、诊断和手术名称不需要加(“”)以示区

别 （ ）

5、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务

人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。 （ ）

6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内，由科主任、主任医师或具有副主

任医师以上专业技术任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。 （ ）

7、病危（重）通知书是指患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者告

知病情并由患者签名的医疗文书。 （ ）

8、临床医生从正式进入临床工作起，2整年以上才循序使用打印病历。

（ ）

9、长期医嘱单一般不应超过2页，当医嘱超过2页且停止医嘱较多时应重整医

嘱。 （ ）

10、三级医院留住观察时光不应超过48小时，二级医院不超过72小时。

（ ）

填空题：（每题2分：共20分）

1、手术记录应在（ ）小时内由(完成，特殊状况下由第一助手书写，经（ ）审阅后签名。

2、上级医师查房每周不少于（ ）次，组织医师首次查房记录应于患者入院（ ）小时内完成，副主任、主任医师负责首次查房者应于（ ）小时内完成。

3、交班记录应在交班前由（ ）书写完成，接班记录应由接班医师于接班后（ ）小时内完成。

4、病历书写应遵循（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）（ ）的原则。

5、病历书写同一页中，如果修改超过（ ）处或累计超过（ ）个字应重新书写。

6、诊断应尽可能包括病因诊断、（ ）、（ ）、疾病的分型与分期、并发症的诊断和伴发疾病诊断。

7、手术安全核查记录需有（ ）、（ ）、（ ）三方核对，并签字。

8、门诊手册封面资料应当包括患者（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）等项目，填写时不应缺项。

9、修改病历者用（ ）色墨水笔在错字上划双横线，并在错字旁书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。审阅完成后，用（ ）色墨水笔签全名，并注明（ ）及（ ）。

10、病程记录结束的末端，同一行右顶格由记录医师签名，该行剩余空隙不够（ ）行签名时，可另起一行右顶格签名。原则上不能空行。

简答题：（每题5分：共20分）

1上级医师查房记录资料有哪些？

2、既往史记录的顺序和资料？

3、日常病程记录的资料有哪些？

4、出院记录治疗经过资料包括哪些？

病历书写规范测试答案

单选：

1。D 2。D 3。E 4。A 5。B 6。D 7。A 8。D 9。D

10。A 11。A 12。B 13。C 14。D 15。B 16 。A 17。 A 18。B

19。。 D 20。B

多选：

1。ABDE 2。ABCE 3。 ABCD 4 。ABCD 5。 ABCD 6。ABCD 7。 ABCD

8。ABCD 9。ABCDE 10。ABCDE

填空题

1。24 手术者 2。2 48 72 3。交班医师 24 4。客观 真实 准确 及时 完整 规范 5。3 10 6。病性诊断 病位诊断 7。手术医师 麻醉医师 巡回护士 8。

姓名 性别 年龄 工作单位 住址 药物过敏史 9。红 红 职称 修改时光 10。1/3

决定题：

1。×2。 ×3。√4。 ×5。 ×6。 ×7。 √8。 ×9。 ×10√

一)凡出院(死亡)72小时后的病案都应回收到病案室，复印病历有关资料必须在病历归档后到病案室办理。?

二)只允许患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构、公安和司法机关，持有效证件、介绍信复印病历的有关资料。?

三)要求复印者需出具有效证件，到病案室按章办理复印有关资料事宜。?

四)复印或者复制病历资料时，应当有病案室工作人员和申请者在场，复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，需加盖病案室证明印章方视为有效。?

五)严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历，外单位因科研、教学需要查阅病历时，需经医务科批准后方可在病案室查阅。?

六)病案只限于本院临床、教学、科研人员借阅，且不得随意带出病案室。如必须借出时，需办理借阅手续，并在2周内归还，过期归还者按违规处罚。?

七)为科研或教学大批量借阅病案时，须事先与病案室约定时间，由病案室按时提供，每次借阅不得超过三十份，并保留在病案室指定的柜内，一个月后归档。?

八)病案室受理复印或者复制病历资料完毕后，可以按照省物价部门规定向申请者收取工本费，并出据发票。?

病房病历管理规定?

一)凡出院(死亡)72小时后的病案都应回收到病案室，复印病历有关资料必须在病历归档后到病案室办理。

二)患者的住院病历应由所在病区负责集中、统一保管。病区应当在收到住院患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历;病历已回病案室的结果检查单，要到病案室补贴。?

三)患者住院期间的病历，由科室妥善保管。借阅、使用病案仅限于本院对患者实施医疗工作的医务人员及医疗服务质量监控人员。其它任何机构和个人不得擅自查阅、复印病历。本院人员以胸卡为标识。住院期间因医疗活动、复印或复制等，需要带病案离开病区时，应当由病区专门人员负责携带和保管。不得交给患者及其家属携带。病人转科时，病历不得交病人或家属转送;病人转院时，病历不得借出。?

四)病区医务人员应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，病人或家属不得擅自查阅病历，采用非法手段(如偷窃、抢夺)获取的病历资料视为无效。?

五)因医疗、科研、教学需要查阅病历的，必须是医院医护人员到病案室登记查阅，阅后立即归还，不得随意带出病案室。如必须借出时，需办理借阅手续，并在2周内由借出者归还，过期归还者按违规处罚。?

六)严禁我院医务人员违反规章制度帮助患者复印或者复制病历的有关资料，一经发现将严肃处理，其造成的不良后果自负。?

七)病历封存的处理程序：?封存病历原件者-医患双方在场-双方签字封存(病案室需留复印件)。?

(八)转科的患者在本院诊疗活动终结;长期住院患者间隔一个月以上提出复印或者复制要求的;发生医疗事故争议时;患者死亡的医院可以为申请人复印或复制的病历资料包括：入院记录(住院志)、手术同意书、体温单、手术及麻醉记录单、医嘱单、特殊治疗同意书、化验单(检验报告)、病理检查报告单、医学影象检查单、护理记录单、特殊检查同意书、出院记录。

住院病历入院病史的收集：询问病史时要对患者热情、关心、认真负责，取得患者的信任和协作，询问时既要全面又要抓住重点；应实事求是，避免主观臆测和先入为主。

当病人叙述不清或为了获得必要的病历资料时，可进行启发，但切忌主观片面和暗示。病历记录1、一般项目：姓名，性别，年龄，婚姻，民族，职业，出生地，现住址，工作单位，身份证号，邮政编码，电话，入院时间，记录时间，病史叙述者（注明可靠程度）。

填写要求：（1）、年龄要写明“岁”，婴幼儿应写“月”或“天”，不得写“成”、“孩”、“老”等。（2）、职业应写明具体工作类别，如车工、待业、教师、工会干部等，不能笼统地写为工人、干部。

（3）、地址：农村要写到乡、村，城市要写到街道门牌号码；工厂写到；车间、班组，机关写明科室。（4）、入院时间、记录时间要注明几时几分。

（5）、病史叙述者：成年患者由本人叙述；小儿或神志不清者要写明代诉人姓名及与患者的关系等.2、主诉：（1）、主诉是指患者入院就诊的主要症状、体征及其发生时间、性质或程度、部位等，根据主诉能产生第一诊断。主诉语言要简洁明了，一般以不超过20字为宜。

（2）、不以诊断或检验结果为主诉内容（确无症状者例外）。主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别列出。

3、现病史：现病史是病史中的主体部分。围绕主诉，按症状出现的先后，详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。

其内容主要包括：（1）、起病时间、缓急，可能的病因和诱因（必要时包括起病前的一些情况）。（2）、主要症状（或体征）出现的时间、部位、性质、程度及其演变过程。

（3）、伴随症状的特点及变化，对具有鉴别诊断意义的重要阳性和阴性症状（或体征）亦应加以说明。（4）、对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者，应着重了解其初发时的情况和重大变化以及最近复发的情况。

（5）、发病以来曾在何处做何种诊疗（包括诊疗日期，检查结果，用药名称及其剂量、用法，手术方式，疗效等）。（6）、与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其他科重要伤病，应另段叙述。

（7）发病以来的一般情况，如精神、食欲、食量、睡眠、大小便、体力和体重的变化等。4、既往史：既往史是指患者本次发病以前的健康及疾病情况，特别是与现病有密切关系的疾病，按时间先后记录。

其内容主要包括：（1）、既往一般健康状况。（2）、有无患过传染病、地方病和其他疾病，发病日期及诊疗情况。

对患者以前所患的疾病，诊断肯定者可用病名，但应加引号；对诊断不肯定者，简述其症状。（3）、有无预防接种、外伤、手术史，以及药物、食物和其他接触物过敏史等.5、系统回顾：按身体的各系统详细询问可能发生的疾病，这是规范病历不可缺少的部分，它可以帮助医师在短时间内扼要了解病人某个系统是否发生过的疾病与本次主诉之间是否存在着因果关系。

现病史以外的本系统疾病也应记录。（1）、呼吸系统：有无慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气喘史等。

（2）、循环系统：有无心悸、气促、紫绀、水肿、胸痛、昏厥、高血压等。（3）、消化系统：有无食欲改变、嗳气、反酸、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、呕血、黑便、黄疸史等。

（4）泌尿生殖系统：有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、腰痛、水肿史等。（5）、造血系统：有无乏力、头晕、皮肤或粘膜出血点、淤斑、反复鼻衄、牙龈出血史等。

6、个人史：（1）、出生、成长及居留的地点和时间（尤其应注意疫源地和地方病流行区），受教育程度和业余爱好等。（2）、起居习惯、卫生习惯、饮食规律、烟酒嗜好及其摄入量，有无其他异嗜物和麻醉xxx摄入史，有无重大精神创伤史。

（3）、过去及目前职业，劳动保护情况及工作环境等。重点了解患者有无经常与有毒有害物质接触史，并应注明接触时间和程度等。

（4）、有无冶游史，是否患过下疳及淋病等。（5）、对儿童患者，除需了解出生前母亲怀孕及生产过程（顺产、难产）外，还要了解喂养史、生长发育史。

7、婚姻、月经及生育史：（1）、结婚与否、结婚年龄、配偶健康情况，是否近亲结婚。若配偶死亡，应写明死亡原因及时间。

（2）、女性患者的月经情况，如初潮年龄、月经周期、行经天数、末次月经日期、闭经日期或绝经年龄等，记录格式如下：初潮年龄行经期（天）/月经周期（天）末次月经时间（或绝经年龄）经量、颜色、有无痛经、白带情况（多少及性状）等。（3）、已婚女性妊娠胎次、分娩次数，有无流产、早产、死产、手术产、产褥热史，计划生育情况等。

男性患者有无生殖系统疾病。8、家族史：（1）、父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，有无与患者同样的疾病，有无与遗传有关的疾病。

死亡者应注明死因及时间。（2）、对家族性遗传性疾病需问明两系Ⅲ级亲属的健康和疾病情况。

病历作为患者整个诊疗过程的原始记录，记载了病人住入医院后由患者或陪同人陈述发病经过，医护人员对患者进行诊断、治疗、理化检查，直至病人出院或死亡全过程的真实情况。

门急诊病历记录应当有接诊医师在患者就诊时及时完成。

较为简洁明了，只描述重点。

住院病历是指患者入院后，由经治医师通过问诊，查体，辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的纪录。

在诊疗过程中还包含有病程纪录（指继住院志后对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。

内容包括患者的病情变化情况，重要的辅助检查结果及临床意义，上级医师查房意见，会诊意见，医师分析讨论意见，所采取的诊疗措施 及效果，医嘱更改及理由，向患者及其近亲属告知的重要事项等。

入院至出院的整个过程。

二、卫生院病历和病案管理严格遵守^v^卫生行政部门卫医发[20xx]193号文件发布的《医疗机构病历管理规定》，在具体工作中，要求卫生院全体医务人员和行管人员严格遵守。

三、本院门、急诊病历由患者自行负责保管，就诊人如因门、急诊医疗问题向卫生院提出交涉意见，必须出示在我医院就诊的门、急诊病历。住院病历由卫生院病案室负责保管。

四、严格住院病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料，严格杜绝他人抢夺、窃取病历资料。除负责诊疗患者的医务人员及医疗服务质量监控人员外，任何人不得擅自查阅患者病历资料。因科研、教学需要查阅的，必须经医务科同意，查阅后必须及时归还并不得泄露患者的隐私。

五、病人住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管，所收到的各种资料应当及时归入住院病历，按规定要求粘贴妥当。患者出院后，由病区负责医师审查归档后，由病案室安排专人负责集中、统一保存及管理。

六、卫生院只受理以下人员的复制、复印病历申请：一是患者本人或其代理人；二是死亡患者近亲属或其代理人；三是有合法资质的保险机构。复印复制仅限于病历中的客观性病历资料部分，患者及上述其他复印人不得要求复印、复制病历中的主观性病历资料部分，但可以要求医患双方当面予以封存。住院病历离开病区或进行复印、复制，卫生院应指定专人负责携带和保管。按照《医疗事故处理条例》第十条规定，复印或者复制病历资料时，应当有患者在场。

七、卫生院受理复印、复制病历资料申请，应按《医疗机构病历管理规定》第13规定，要求申请人提供有关证明材料。公安司法机关办案需要查阅病历资料时，应当出示法定证明及执行公务人员的有效身份证明。复印复制的病历提供，应在医务人员按规定时限

完成书写之后。复印复制工作应有申请人在场情况下，由卫生院工作人员操作，经申请人核对无误后，加盖卫生院公章，并按规定收取申请人工本费后交给申请人。

八、发生医疗事故争议时，卫生院应当在患者或其代理人在场的情况下封存病历的主观性资料，包括死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。封存的病历可以是患方在场复印的复印件，封存的病历资料，由卫生院医务科安排专人保管。如果在解决医疗事故争议过程中需要拆封，封存时的签字人应当在场。

诊断学病历书写范文 第2篇

树立楷模的理念，做廉洁自律的表率。坚持严以律已，带头执行廉洁自律的规定，严格约束自己，非份之想不想，非份之财不取、非理之事不为。坚持从实际出发，实事求是的思想路线，要时刻牢记党的宗旨，不断加强党性锻炼，做敢于负责的模范，做善于团结的模范，堂堂正正做人、扎扎实实办事，努力做出榜样、树立自强的理念。今后工作中，脚踏实地、埋头若干，努力改变工作方法，改进工作作风，坚持高起点、高标准、高要求，自强不息，争创一流。用一流的干劲、一流的作风，报答领导对我的厚爱。

(1)门诊病历封面内容要逐项认真填写。

病人的姓名、性别、年龄、工作单位或住址、门诊号、公（自）费由挂号室填写。X片号、心电图及其他特殊检查号、药物过敏情况、住院号等项由医师填写。

（2）初诊病人病历中应含“五有一签名 ”（主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名）。其中：①病史应包括现病史、既征史、以及与疾病有关的个人史，婚姻、月经、生育史，家族史等 .②体检应记录主要阳性体和有鉴别诊断意义的阴性体征。

③初步确定的或可能性最大的疾病诊断名称分行列出，尽量避免用“待查”、“待诊”等字样。④处理意见应分行列举所用药物及特种治疗方法，进一步检查的项目，生活注意事项，休息方法及期限；必要时记录预约门诊日期及随访要求等 . （3）复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况；体检时可有所侧重，对上次的阳性发现应重复检查，并注意新发现的体征；补充必要的辅助检查及特殊检查。

三次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师诊视。与上次不同的疾病，一律按初诊病人书写门诊病历。

（7）门诊病人需要住院检查和治疗时，由医师填写住院证。 （8）门诊医师对转诊的病员应负责填写病历摘要。

（9）法定传染病应注明疫情报告情况。

病历书写规范1.现病史 (1)起病的时间及缓急。

(2)咳嗽：性质，发生与加剧的时间，气候变化对症状的影响，体位改变与咳嗽、咳痰的关系，持续的时间。

(3)咳痰：性质、24小时数量、粘稠度、颜色及气味。

(4)咯血：量和颜色，持续时间。

(5)呼吸困难：性质、程度及出现的时间。

(6)胸痛：部位、性质，与呼吸、咳嗽和体位的关系。

(7)有无畏寒、发热、食欲不振和体重减轻等。

' 2.过去史、个人史 有无吸烟嗜好（吸烟的时间长短及每天几支）、过敏性疾病、结核病接触史和有害粉尘吸入史。

3.体格检查 (1)神志状态，有无鼻翼扇动、紫绀、端坐呼吸 。

(2)皮肤有无皮下结节及红斑；浅表淋巴结，尤其是锁骨上淋巴结是否肿大，有无压痛和粘连；有无杵状指（趾）。

(3)气管的位置，有无颈静脉怒张、肝颈静脉回流征，颈部软组织有无水肿、肿胀及皮下捻发感（音）。

(4)胸廓检查，肺及心脏的四诊（视、触、叩、听）检查。

(5)有无肝脾肿大。

第一章 基本要求

第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字;为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

第二章 门(急)诊病历书写内容及要求

第十一条 门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。

第十二条 门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

第十三条 门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。

复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

第十四条 门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的'记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。

第三章 住院病历书写内容及要求

一、填空题（每空1分，共30分）：

1。 病历书写应遵循（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）的原则。[］

2。 患者在一次住院期间，有手术也有操作，填写住院病案首页手术及操作名称栏时先填写（ ），后填写（ ）。

3。 手术记录完成时限：一般在术后（ ）内完成，危重患者（ ）完成。完成人员：一般由(完成，特殊状况下由（ ）书写，应有（ ）审查签名。

4。 手术安全核查记录需有（ ）、（ ）、（ ）三方核对，并签字。

5。 急诊会诊应邀会诊医师应当在会诊申请发出后（ ）内到场，并在会诊结束后（ ）完成会诊记录，

6。 医疗活动中，患者年满18周岁且处于昏迷、休克、麻醉等意识丧失状态时，其知情同意权由患者的（ ）代为行使。

7。 医疗风险相对小的常规性医疗措施，可采用（ ）告知的方式履行告知义务。病历中的告知主要以（ ）告知为主。

8。 上级医师日常查房记录，一般状况下主治医师每周不少于（ ）次，主任（副主任）医师每周不少于（ ）次。

9。 药物医嘱顺序：先写（ ）药物；再写（ ）药物；最后写（ ）药物。

10。 长期医嘱有效时光（ ）以上，医师注明（ ）时光后即失效。临时医嘱有效时光（ ）以内。临时医嘱只限执行（ ）次。

二、是非题（每题1分，共10分）：

1。 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时光，采取24小时制记录，记录到时。 （ ）

2。 死亡患者家属拒不签署“尸检知情同意书” 时，应在病历中详细记录。 （ ）

3。 户口地址指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。记录至乡镇级即可。 （ ）

4。 首页中的入院时光为患者办理入院手续时的时光，病历中入院记录、出院记录、体温单、首次病程记录等入院时光务必与病案首页上的入院时光相一致。 （ ）

5。 主诉中的时光数字要统一使用阿拉伯数字。 （ ）

6。 凡“症状待诊”的诊断，以及出院诊断与入院诊断相差太大时，经治医师应做出“补充诊断”。 （ ）

7。 诊断依据能够书写为“根据病史、症状、体征及辅助检查结果此诊断成立”。(） （ ）

8。 如患者入院24小时内转科，由接收科室（转入科室）书写完成入院记录。 （ ）

9。 抢救记录补记时要按照补记时光书写，但资料务必记录抢救时光，具体到分。 （ ）

10。 一般状况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当

复诵一遍。抢救结束后，医师应当即如实补记医嘱。 （ ）

三、单选题（每题1分，共20分）：

1、患者住院治疗期间，出于个人原因要求转入上级医院治疗，首页离院方式应填写为（ ）

A。 医嘱离院 B。 医嘱转院 C。 医嘱转社区 D。非医嘱离院 E。其它

2、主诉的书写要求下列哪项不正确（ ）

A。提示疾病主要属何系统 B。提示疾病的急性或慢性 C。指出发生并发症的可能

D。指出疾病发生、发展及预后 E。。文字精练、术语准确

3、病程记录书写下列哪项不正确（ ）

A。症状及体征的变化 B。体检结果及分析 C。 每一天均应记录一次

D。各级医师查房及会诊意见 E。临床操作及治疗措施

4、有关病历书写不正确的是（ ）

A。首次病程由经管的住院医师书写 B。病程记录一般可2-3天记录一次

C。危重病人需每一天或随时记录 D。会诊意见应记录在病历中

E。应记录各项检查结果及分析意见

5、下列哪项不是手术同意书中包含的资料（ ）

A。术前诊断、手术名称 B。上级医师查房记录 C。术中或术后可能出现的并发症、手术风险

D。患者签署意见并签名 E。经治医师或术者签名

6、问诊正确的是（ ）

A。 您心前区痛放射到左肩区吗 B。 你右上腹痛反射到右肩痛吗 C。 解大便有里急后重吗

D。 你觉得主要是哪里不适 E。 腰痛反射到大腿内侧痛吗

7、下列医务人员哪些有审签院外会诊的权利（ ）

A。 科主任 B。 经管主治医师 C。 副主任医师 D。 主任医师 E。 住院医师

8、首次病程记录的时光要精确到（ ）

A。 小时 B。 分钟 C。 秒钟 D。 不必记录时刻

9、死亡病历讨论记录应在多长时光内完成（ ）

A。 7天 B。 9天 C。 14天 D。 3天 E。 24小时

A。 主诉 B。 现病史 C。 既往史 D。 个人史 E。家族史

10、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（ ）

11、患者既往有粉尘接触史应记录于（ ）

12、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（ ）

13、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（ ）

14、患者子女健康状况应记录于（ ）

15-20题共用答案：

A。即刻 B。 6小时内 C。 8小时内 D。 24小时内 E。72小时内

15、首次病程记录完成时限（ ）

16、转入记录完成时限（ ）

17、抢救记录完成时限（ ）

18、有创诊疗操作记录完成时限（ ）

19、普通科间会诊完成时限（ ）

20、科主任或副高以上职称医师首次查房记录完成时限（ ）

四、多选题（每题2分，共20分）：

1、关于首次病程记录的书写要求正确的是（ ）

A。 病例特点包括阳性发现和具有鉴别诊断好处的阴性症状和体征

B。 初步诊断为待查应在待查下方写出临床首先思考的疾病诊断

C。 诊断依据应充分带给支持疾病诊断的有力证据的汇总状况

D。 疾病诊断十分明确时（如癌症术后化疗），鉴别诊断能够记录“诊断明确，无需鉴别”E。诊疗计划是根据患者病情即刻需要进行的诊疗措施

2、下列关于日常病程记录的书写要求正确的是（ ）

A。 上级医师签名应与病程记录中的查房医师一致。

B。 新入院患者应有连续3天的病程记录。

C。 对于手术患者，术前1天须有术前小结、手术医师查房记录，

D。 中等以上手术应当有术前讨论（应当在手术医嘱下达之前完成）。

E。 术后连续3天应有术者或上级医师查房的病程记录，包括术后首次病程记录。

3、告知范围：（ ）

A。 病危病重的告知 B。 各种手术、有创操作的告知

C。 麻醉方式、风险等资料的告知 D。 特殊治疗、特殊检查的告知 E。 贵重药品、高值耗材的告知

4、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗好处（ ）

A。 一级护理的病人 B。 危重病人 C。 病情可能变化的病人

D。 当天术后的病人 E。 医院内感染的病人

5、下列哪些资料应另立专页书写（ ）

A。 会诊记录 B。 麻醉记录 C。 有创诊疗操作记录 D。 术前讨论记录 E。出院记录

6、现病史资料包括（ ）

A。 发病状况主要症状特点及其发展变化状况 B。 伴随症状 C。 诊疗经过及结果

D。 与鉴别诊断有好处的阳性或阴性结果 E。 性别、年龄、职业

7、住院志的书写形式包括（ ）

A。 入院记录 B。 死亡病例讨论记录 C。 24小时内入出院记录

D。 24小时内入院死亡记录 E。 再次或多次入院记录

8、死亡病例讨论记录，讨论的资料包括（ ）

A。 死亡时光 B。 疾病的治疗 C。 死亡原因 D。 疾病的诊断 E。 死亡诊断

9、输血治疗知情同意书，记录的资料包括（ ）

A。 住院病历号 B。 诊断 C。 输血指征

D。 输血前有关检查 E。 医师签名并填写日期

10、出院诊断填写顺序的基本原则（ ）

A。 主要治疗的疾病在前，未治疗的疾病及陈旧性疾病在后

B。 严重的疾病在前，较轻的疾病在后

C。 本科疾病在前，他科疾病在后

D。 复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后

E。 产科诊断有病理状况的后填写病理诊断。

五、简答题（每题10分，共20分）：

1、出院记录资料包括什么？

2、医嘱出院病程记录的书写有何要求？

试题答案

填空题 1。 客观 真实 准确 及时 完整 规范

2。 手术 操作 3。 24 即刻 手术者 第一助手 术者

4。 手术医师 麻醉医师 巡回护士 5。 10分钟 即刻

6。近亲属 7。 口头 书面 8。2 1

9。 口服 肌肉注射 静脉输注 10。 24小时 停止 24小时 一 是非题：1。× 2。√ 3。× 4。× 5。√ 6。× 7。× 8。× 9。√ 10。√ 单选： 1。D 2。D 3。C 4。A 5。B 6。D 7。A 8。B 9。A 10。B

11。D 12。C 13。D 14。E 15。C 16 。D 17。 B 18。A 19。D 20。D

多选： 1。ABCE 2。ABCD 3。 ABCDE 4 。ABCD 5。 ABDE

6。ABCD 7。 ACDE 8。BCDE 9。ABCDE 10。ABCD

简答题：

1、入院日期、出院日期、主诉、入院状况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院状况、出院医嘱、康复指导与出院随访意见、医师签名。(）

2、遵医嘱出院的患者出院前一天应有病程记录，资料应包括：

（1）下达出院医嘱人员姓名、职称。

（2）患者一般状况如生命体征T、P、R、Bp，饮食，大小便状况，伤口愈合状况等。

（3）对患者诊治过程和治疗效果的简单总结。

（4）对患者出院后应注意事项和复诊要求。

诊断学病历书写范文 第3篇

正确执行医疗卫生法规和医院的各项工作制度职责，团结一致齐心协力。在院长领导下，以病人为中心，以安全为重点，以服务为手段，以效益为目的，做到“三好一满意”和各项工作。

病历书写规范考试题

一、决定题

1、病历书写应按照规定的格式和资料在规定的时限内由相应医务人员书写完成。（ × ）

2、 上级医师有审查修改下级医师书写的病历的职责 （√ ）

3、 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时光，采取24小时制记录。（√ ）

4、 门诊病历能够使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。（ × ）

5、 所有医疗活动过程中构成的文字、符号、图表等资料都是病历资料（√ ）

6、 抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明。（ × ）

7、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场。（√ ）

8、病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。（√ ）

9、医嘱资料及起始、停止时光应当由医师书写。需要取消时，应当使用黑色墨水标注“取消”字样并签名。（ × ）

10、转科记录不能够代替阶段小结。（ × ）

11、手术记录是指手术者书写的反映手术一般状况、手术经过、术中发现及处理等状况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊状况下由第一助手书写时，应有手术者签名。（ × ）

12、一般状况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。（√ ）

13、医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，贴合病历保存期限和复印的要求。（√ ）

14、单位体积空气中，实际含水蒸气的重量与同温度下饱和状态时所含水蒸气重量的百分比叫绝对湿度 （ × ）

15、主诉书写字数应不超过10个字。 （ × ）

16、产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。 （√ ）

17、入院记录书写中对患者带给的药名、诊断和手术名称不需要加“”以示区别 （ × ）

18、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。 （√ ）

19、主要诊断是指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时光最长的疾病。 （√ ）

20、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内，由科主任、主任医师或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。 （ × ）

21、再次或多次入院记录的要求及资料基本同入院记录，既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史能够从略，只补充新的状况，但需注明“参阅前病历”。 （√ ）

22孙子女、外孙子女 。 （√ ）

23、病历书写应按照规定的格式和资料在规定的时限内由贴合资质的相应医务人员书写完成。 （√ ）

24、多科室、多名术者共同完成一台手术，由手术者分别书写手术记录。 （√ ）

25、首次病程记录中，有病理证实、病情单一，无杂症，诊断明确的能够不写鉴别诊断 （√ ） 26、16周岁以上不满18周岁以自我的劳动收入为主要生活来源的人是限制性民事行为潜力人 （ × ）

27、抢救时，知情同意书当所有患方相关人员无法签字时，医疗机构负责人或授权的负责人能够签字 （√ ）

28、医嘱由医师直接书写在医嘱单上或输入微机，护士进行转抄转录。（ × ）

29、年龄不足1周岁的的年龄填写，要按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如患儿年龄为2个月又15天，写为：2 15/30 （√ ）

30、《山东省住院病历质量评价标准》中的单项否决项为乙级病历（ × ）

二、单选题：（每题1分）

1、卫医政发[]11号规定，新的《病历书写基本规范》自2010年（ C ） 起施行。

A、1月1日 B、2月1日 C、3月1日 D、4月1日

2、问诊正确的是（ D ）

A。您心前区痛放射到左肩区吗 B。你右上腹痛反射到右肩痛吗 C。解大便有里急后重吗 D。你觉得主要是哪里不适

3、入院记录的书写形式不包括（ C）

A。 再次或多次入院记录 B。 24小时内入出院记录

C。 死亡病例讨论记录 D。 24小时内入院死亡记录

4、根据主诉的写作要求，下列哪项不正确（ D ）

A。提示疾病主要属何系统 B。提示疾病的急性或慢性 C。指出发生并发症的可能 D。指出疾病发热发展及预后

5、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是（ B ）

A。 主诉 B。 现病史 C。 既往史 D。 个人史

6、现病史资料不包括（ C ）

A。 发病状况主要症状特点及其发展变化状况 B。 伴随症状 C。 性别、年龄、职业 D。 与鉴别诊断有好处的阳性或阴性结果

7、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（ C ）

A。 现病史 B。 既往史 C。 个人史 D。家族史

8、疾病诊断填写顺序的原则中不包括 （ C ）

A、主要治疗的疾病在前，未治的疾病在后 B、严重的疾病在前，轻微的疾病在后 C、最后出院科别的疾病在后，转科之前的疾病在前 D、本科疾病在前，他科疾病在后

9、病程记录书写下列哪项不正确（D ）

A。症状及体征的变化 B。体检结果及分析 C。各级医师查房及会诊意见 D。每一天均应记录一次

10 、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（ C ）

A。 家族史 B。 现病史 C。 既往史 D。 个人史

11、既往史不包括下列哪一项（ C ）

A。传染病史及接触史 B。手术外伤史 C。家族遗传病史 D。输血史

12、病历书写不正确的是（ D ）

A，入院记录需在24小时内完成 B。手术记录凡是手术者均可书写

C。接收记录有理解科室医师书写 D。转科记录由原住院科室医师书写

13、有关病历书写不正确的是（ A ）

A。首次病程由经管的住院医师书写 B。病程记录一般可2-3天记录一次

C。危重病人的病程需每一天或随时记录 D。会诊意见应记录在病历中

14、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗（ D ）

A。一级护理的病人 B。 危重病人 C。病情可能变化的病人 D。以上都是

15、 日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由 （ D ） 医师书写。

A、经治医师 B、实习医师 C、试用期医师 D、以上均可

16、 书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少（ C ） 天

记录一次病程记录。

A、1 B、2 C、3 D、5

17、主治医师首次查房记录应当于患者入院（ B ）小时内完成。

A、24 B、48 C、36 D、72

18、首页手术操作填写时，下列手术参与者哪位不在填写范围 :（C）

A。手术者 B。第一助手 C巡回护士 。D。麻醉医师

19、患者住院时光较长，应有经治医师（ A ）作为病情及诊疗状况总结。

A。 每月 B。 两月一次 C。 由上级医师决定时光长短 D。 病情稳定可不做阶段小结

20、首次病程记录的时光要精确到（ B ）

A。小时 B。分钟 C。秒钟 D。 不必记录时刻

21、有创诊疗操作记录应在操作完成后（ D ）内书写。

A。 1小时 B。 2小时 C。3小时 D。 即刻

22、科室间普通会诊一般应在（ A ）小时内完成。

A。24 B。48 C。72 D。10分钟

23、转入记录由转入科室医师于患者转入后（ B ）小时内完成

A。转入前 B 24小时。 C。48小时。 D。 72小时

24、下列哪些资料无需另立专页书写（ D ）

A。 会诊记录 B。 麻醉记录 C。 术前讨论记录 D。 阶段小结

25、下列哪项不是手术同意书中包含的资料（ B ）

A。术前诊断、手术名称 B。上级医师查房记录 C。术中或术后可能出

现的并发症、手术风险 D。患者签署意见并签名

26、下列哪些手术应具有术前讨论记录（ D ）

A。胃大部切除 B。 胃癌手术 C。 食道癌手术 D。以上都对

27、使用人体植入物或特殊物品时，不记录（ D ）

A。名称 B。型号 C。使用数量 D。 地址

28、某病人的出院诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性膈面正后壁心肌梗死”，其主要诊断为 （ B ）

A、冠状动脉粥样硬化性心脏病 B、急性膈面正后壁心肌梗死 C、急性心肌梗死 D、心力衰竭

29、下列哪些不属于病历书写基本要求（ A ）

A。让患者尽量使用医学术语 B。不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原先的字迹 C。应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 D。文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确

30、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利（ A ）

A。科主任 B。经管主治医师 C。 副主任医师 D。主任医师

31、下列哪项不是手术同意书中包含的资料（ B ）

A。术前诊断、手术名称 B。上级医师查房记录 C。术中或术后可能出现的并发症、手术风险 D。患者签署意见并签名

32、术后首次病程记录完成时限为（ D ）

A。术后6小时 B。术后8小时 C。术后10分钟 D。术后即刻

33、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后

（ B ） 小时内据实补记，并加以注明。

A、即刻 B、6 C、8 D、24

34、下列关于抢救记录叙述不正确的是（ D ）

A。指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救 B。每一次抢救都要有抢救记录 C。无记录者不按抢救计算 D。抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败

35、死亡病例讨论记录，讨论的资料不包括（ A ）

A。 死亡时光 B。 疾病的治疗 C。 死亡原因 D。疾病的诊断

36、死亡病例讨论记录是指在患者死亡（ A ） 周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。

A、1 B、2 C、3 D、4

37、入院记录应在多长时光内完成（ B ）

A。8小时 B。24小时 C。48小时 D。出院时

38、首次病程记录的时光要精确到（ B ）

A。小时 B。分钟 C。秒钟 D。 不必记录时刻

39、 狭义的病案管理是指 （ C ）

A 卫生信息管理 B 仅对病案的回收、整理

C 对病案物理性质的管理 D 包含信息的加工、利用

40、下方哪个不是病案信息的作用（ C ）

A医疗作用 B医院管理作用 C参考作用

D医疗付款作用 41、相关疾病的诊断分组简称: （ B ）

A、DRG B、 DRGs C 、PPS D、 PPG

42、住院病历工作流程的第一步:（ B ）

A病案科 B住院登记 C 挂号室 D 临床科室

43、减少和避免病案号的错号、漏号、重号现象，主要应由下列哪些人员负责 （ A ）

A 病案管理人员 B 病案科主任 C 住院登记处 D 挂号工作人员

44、关于病案科（室）的职责与功能，下列叙述哪一项是错误的（ A ）

A 审批申报病案表格，监控病案记录资料、项目、格式的设置，提出表格印刷、式样的要求

B 满足院内、外及社会需求，带给信息服务

C 带给各级各类信息和统计报表，参与医院管理

D 贯彻执行国家有关法律法规及本单位病案管理的各项规章制度

45、病案科保存有超多的病案，而且贮存量与日俱增，因此，科室内至少应有贮存常用病案的空间 C

A 1~2年 B 3~4年 C 5年以上 D 10年以上

46、病案保护工作的好处在于最大限度的保护病案C

A 方便性 B 适用性 C 完整性 D 耐用性

47、下列哪一项病历资料，医疗机构能够不带给申请人复印或复制（ D）

A 体温单 B 医嘱单 C 检验报告单 D 会诊单

48、下列病案供应工作中是原则错误的有： D

A、负责门诊、急诊、住院和健康病案的供应

B、负责医疗、教学、科研、复印等病案的供应

C、负责整理查找粘贴各种回报单及病案单页

D、负责对外友好医院的供应

49、关于病案的销毁，下列叙述哪一项错误D

A 由病案委员会讨论，医院领导做出决定

B 病案管理人员不得擅自决定销毁

C 对有历史价值的病案资料应请示有关国家档案部门

D 一般最好以年度为界限进行销毁

50、《_电子签名法》于什么时光实施：A

A、4月1日 B、209月1日

C、4月1日 D、年9月1日

51、《山东省住院病历质量评价标准》中有多少项乙级病历单项否决：A

A、14项 B、15项 C、16项 D、44项

52、下列哪项为住院病历书写质量评估标准的单项否决：B

A、医院感染未填写 B、手术者未参加术前讨论 C、药物过敏

未填写 D、术前小结资料不完整

53、计算实际住院天数正确的是：（ B ）

A、入院与出院日分别计算两天 B、入院日与出院日只计算一天

C、入院与出院日不计算 D、出院日期减去入院日期

54、国际疾病分类表示疾病分组状况是采用：（ B ）

A 按必须的规则 B 编码的方法 C 根据疾病的发生频率

D 根据疾病的严重程度

55、医疗机构的住院病案保存期不得少于 （ D ）

A B C 25年 D 30年

56、医疗机构的门诊病案不得少于（ A ）

A 15年 B 20年 C 25年 D 30年

57、病案库房建筑的耐火等级为：B

A 一级 B 一级以上 C 二级以上 D三级以上

58、病案库房的建筑原则不应是：（ A ）

A 方便 B 经济 C 适用 D 美观

59、要做好病案库房的防火安全工作，在病案库房内就应：（ D ）

A 安置有火灾报警装置和消防设备 B 严禁吸烟和使用明

火 C 电源线路要经常检修 D 以上都对

60、最耐久的字迹材料是：（ D ）

A 蓝黑墨水 B 纯蓝墨水 C 红墨水 D 碳素墨水

三、填空题：（每题1分）

1、《山东省病历书写基本规范》（2010年版）共（ 九 ）章。

2、（ 病历 ）是指医务人员在医疗活动过程中构成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括（ 门急诊病历 ）和（ 住院病历 ）。

3、病历转交到病案室并经病案管理人员整理后归档则为（ 病案 ）。

4、病历书写原则（12字）是：客观、 真实、 准确、及时、（ 完整、）、（ 规范 ）。

5、在病历中，红色墨水笔用于（ “取消” 医嘱签名）、药敏皮试(+)、（体温单），未再规定过敏药物、上级医师修改补充病历务必用红笔。

6（主要症状或体征) +（ 持续时光）。

7、会诊当 天、输血当天、手术前（ 一 ）天、术后连续（ 三 ）天、出院前一天或当天应有病程记录，其中术后连续（ 三 ）天至少有一次手术者查看患者的记录。

8、疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对（ 确诊困难 ）或（ 疗效不确切 ）病例讨论的记录。

9、为保证医患双方获得有效沟通，要求医患沟通率（ 100% ），患方对沟通满意率≥（ 90% ），医疗服务信息、价格和费用、贵重药品和特殊检查等知情同意率到达（ 100% ）。

10、（ 长期医嘱 ）是指自医师开写医嘱时起，可继续遵循至医嘱停止的医学指令；（ 临时医嘱 ）是指有效时光在24小时以内的医嘱，一般仅执行一次。

11、手术记录应在（ 24 ）小时内由手术者完成，特殊状况下由第一助手书写，经（ 手术者 ）审阅后签名。

12、上级医师查房每周不少于（ 2 ）次，主治医师首次查房记录应于患者入院（ 48 ）小时内完成，副主任、主任医师负责首次查房者应于（ 72 ）小时内完成。

13、交班记录应在交班前由（ 交班医师 ）书写完成，接班记录应由接班医师于接班后（ 24 ）小时内完成。

14、病历书写同一页中，如果修改超过（ 3 ）处或累计超过（ 10 ）个字应重新书写。

15、手术安全核查记录需有（ 手术医师 ）、（ 麻醉医师 ）、（ 巡回护士 ）三方核对，并签字。

16、院外（拍摄部位正确、质量可靠、到达诊断要求）的影像学资料，患者病情稳定无变化者，可做出诊断结论纳入病历。

17、同一次住院多次输血或血液制品时，（只）在第一次签署同意书，同时要向患者说明并注明以后输注时不再签署。

18、病危、重通知书指因患者病情危、重时，由（经治医师）或（值班医师）向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。

19、医院感染是指（住院期间）以及（在医院内获得出院后）发病的感染，当其为主要治疗疾病时，首页中应列为主要诊断，同时医院感染栏中还要填写；

20、广义的病案（病历）管理是指（病案物理性质管理）+（病案资料管理），包括提炼信息、科学管理、建立索引、分析统计、质量监控、信息反馈等。

四、简答题：

1、 首次病程记录的资料包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。其中病历特点资料是什么？

答：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断好处的阴性症状和体征等。

2、 输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关状况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书资料包括哪些？

答：患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。

3、 有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。资料包括哪些？

答：资料包括操作名称、操作时光、操作步骤、结果及患者一般状况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名

4、什么是病历资料质量控制？其监控重点是什么？

主要透过对病案（病历）书写质量进行监控，从格式到资料（如诊疗措施的合理性、及时性等）进行全面监控。

监控包括环节质量监控和终末质量监控，尤其应以环节质量监控为重点。

5、病历书写的基本原则是什么？请稍加分析

病历书写的基本原则是客观、真实、准确、及时、完整、规范。 客观存在、不以人的意志为转移；真实查询、综合分析、医学表达；准确提炼、表达充分； 及时书写相关文书，贴合要求； 完整周全记录； 规范书写，贴合法律、法规、规章、标准。

6、病程记录范围有哪些？

首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录（首次、日常）、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记

录、有创诊疗操作记录、会诊记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重（病危）患者护理记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录

7、出院记录资料包括什么？

资料主要包括入院日期、出院日期、入院状况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院状况、出院医嘱、医师签名等。

8、病历的价值有哪些？

反映病情：疾病全过程、健康档案、民事权利、个人保密；反映医疗质量（病历质量是医疗质量的文字体现）；反映学术水平；反映管理水平；为医、教、研带给基

一、病历的组成（一）、病历包括门（急）诊病历和住院病历。

完整病历应包括与病人诊断治疗相关的所有的文字记录。一般分门（急）诊病历（含急诊观察病历）及住院病历。

1、门（急）诊病历，是病人在门（急）诊就诊时，由接诊医师书写的病历记录。2、住院病历：是病人办理住院手续后，由病房医师以及其它相关医务人员书写的各种医疗记录。

（二）、门诊病历有以下内容组成：1、门诊病历首页；2、门（急）诊病历记录。3、在门诊进行的化硷、特殊检查声、影像学报告单等。

（三）、住院病历有以下内容组成（以出院病历装订排序）；1、住院病历首页：要求一定要写好主要诊断及次要诊断。2、入院记录，住院病历（即实习医师写的大病历）。

3、病程记录（以时间顺序排列的首次病程记录、日常病程记录、首次查房记录、日常查房记录、会诊记录、交（接）班记录、阶段小结、转出（入）记录、术前讨沦、术前小结、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、抢救记录等）。4、出院记录或死亡记录及死亡讨论。

5、化验及其他辅助检查报告单。6、体温单。

7、医嘱单。8、护理记录。

9、手术报告单或手术知情同意书及有创伤性的检查和治疗、输血、自费药等的知情同意书等。二、病历书写注意事项（一）、住院病历中的病历要求用蓝黑色墨水书写。

病历中各个大标题用红墨水笔书写（打印病历可用黑体字）。血型、过敏药物，化验异常者用红墨水笔或红园珠笔标记。

对上级医师查房记录要求有明显标示。（二）、病历书写文字要求通顺简练、字迹清晰、无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。

词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。病历中任何内容不允许有涂改。

病程记录之后如有空白，要求用斜线标志，不能再加其他内容。（三）、病历书写内容要求真实完整，重点突出，条理清晰，有逻辑性、有科学性的综合分析讨论意见。

要求用中文医学术语书写病历。 （四）、入院记录或住院病历应在病人入院后24小时内完成。

对多次住本院病人可写第X次入院记录；对入院不到24小时出院的病人，可写入出院记录，格式同出院记录。首次病程记录要求住院医师及时完成；术后首次病程记录由参加手术的住院医师立即完成。

（五）、入院记录、首次病程记录、阶段小结、交接班记录、抢救记录、死亡记录及死亡讨论必须由住院医师书写（实习医师不具备书写资格）；手术记录原则上应由第一手术者书写，如有特殊情况可由第一助手书写，但要求必须有第一手术者审阅后签名负责。由实习医师书写的各项记录，如住院病历、病程记录和出院记录，须经其上级医师审阅作必要的修改和补充并签名。

死亡记录及死亡讨论必须有住院医师、主治医师双签名。（六）、血尿便三大常规；内科系统住院两天以上者要求三者全查；外科系统要求至少查血、尿常规，至于大便常规检查则根据病情酌定，也可酌情抄写门诊近期（根据病情一般限一周内）所查的血、尿、便化验结果，化验单要贴在化验粘贴单上，以备查询。

内科系统要有血尿便常规检查的检验记录单。要标记所有检查及化验单的报告单，有日期，项目名称，正常者用蓝黑色墨水笔标记，异常者用红色墨水笔或园珠笔标记，标记时要首字上下对齐，上下间隔为一个字的距离。

（七）、出院前要检查各种影像学及特殊检查项目的报告单是否齐全；缺者设法找来补全。（八）、对所有传染病不能漏诊漏报，如对肝功能不正常者，对已化验过的乙肝、丙肝、甲肝或戊肝抗体的化验报告，未回的要追回，疑为肝炎或可诊断某型肝炎者需及时报传染病卡片。

如单项转氨酶高，确有根据考虑与疾病或药物治疗有关者要在病程记录中及出院记录中加以分析注明，可不报传染病卡。（九）、死亡讨论：由管病房的主治医师主持，与下级医师一起对每位死亡病例进行死亡病例讨论，重点讨论诊断及死亡原因，同时要吸取经验教训。

对有争议的病例可以在科主任组织领导下，扩大为全病房医护人员参加共同讨论。讨论的记录要求归入病历内保存。

科内要有存底备查。（十）、对各种有创伤性的检查和治疗、手术、输血以及自费药等的使用，都要求有病人或病人所委托的人签名同意后迸行。

（十一）、进入病历中的表格病历需经相应专业学科专家讨论拟定全国试行的统一表格格式。（十二）、中医科的病历按国家中医药管理局印制发行的《中医病历规范》要求内容书写。

如联系人没有电话，在电话处填写，，一，，。（二）、医疗付款方式分为：1社会基本医疗保险2公费医疗，3大病统筹4商业保险5自费医疗6其他。

应在“囗”内填写相应阿拉伯数字。（三）、职业：须填写具体的工作类别，如：公务员、职员、医师、教师、记者、煤矿工人、农民等，不能笼统填写工人、干部、退休其他等（不可把农民及小商贩者填为无职业者归入“其他”）。

（四）、身份证号：除无身份证号或因其他特殊情况如急诊入院而无法采集者外，住院病人入院时由住院。

各位领导、各位同事：

大家下午好!在此辞旧迎新之际，我们回顾过去，展望未来，忙碌辉煌的一年已经过去，新的一年已经到来，在这新的一年中我将在大家一如既往的支持下和大家一起完成我院XX年的医疗工作、社区工作、宣教工作、人才培养工作和内科的门诊工作。希望大家在新的一年工作中能给我以更大的帮助和支持，把我院XX年各项工作完成的更好。现把我院今年以上几方面工作计划和思路叙述如下：

诊断学病历书写范文 第4篇

跟随杨教授几个月的学习，诊断学基础这门考查课今天以考试的形式结束了。一看到试卷，进行浏览时，感觉考得很基础，几乎没涉及到疾病的病理机制，很显然老师体会到作为我们这一批定点培养学生的学习压力，不想给我们太多为难。

一开始看到诊断学这本书，第一印象就是好厚、太厚了！老实说，学习诊断学是很有难度的。因为要理解并记忆的内容特别多。我很庆幸我们遇到了一个好老师，让我在学习过程中越来越觉得诊断学是一门非常实用而且有趣味的课程。我深深体会到，每当懂得一个可在实际生活中应用的疾病相关知识时，会很有成就感。

诊断学是运用医学基本理论、基本知识和基本技能对疾病进行诊断的一门学科。诊断学分为六篇，分别是症状学诊断，检查诊断，实验诊断，器械检查，影像诊断，病例与诊断方法。可能是由于时间的原因吧，今年影像诊断就没有学习。

症状诊断包括问诊和常见症状，问诊是诊断疾病的第一步，所以很重要。症状学的学习是我们能出不学习会分析症状的病因，产设备机制，临床表现，诊断和鉴别的要点。

体格诊断主要是体格检查，其检查的基本方法是视诊，触诊，叩诊，听诊，嗅诊。体格检查具有很强的技术性，是临床医生必须具备的基本功，所以杨老师给我们增加了操作实验课，从这里可以体会到杨老师的良苦用心。

实验诊断临床包括：1、血液检查；2、骨髓细胞学检查； 3、血栓与止血检查； 4、尿液和肾功能检查； 5、临床化学检查；（含各种蛋白、糖、脂等成分的检查） 6、临床免疫学检查； 7、临床病愿学检查； 8、临床细胞遗传学检查； 9、体液、分泌物和排泄物检查；。我认为实验诊断必须注意：当实验结果当实验检查结果与临床其他表现不符时，必须结合临床资料全面分析或进行必要的复查。

器械诊断主要学习的心电图，对于心电图的学习我认为只有知道并掌握正常的心电图才能更好的学习掌握疾病或异常时的心电图。

对于病例的学习，老师介绍了病例的书写格式，内容，要求，及病历举例，诊断方法，步骤，内容，及临床意义。

虽然这门课程考试结束了，但对于即将作为医生的我来说却远远没有结束，只是一个知道的开始，但到临床时还是需要进一步的研究学习。

诊断学病历书写范文 第5篇

一、检查目标：

头颈部检查

1、了解头颈部检查的内容。

2、熟练掌握瞳孔、鼻窦、咽、扁桃体、甲状腺、气管的检查方法。 3、对检查结果能正确记录。 二、检查用物：

手电筒、压舌板、酒精棉球、听诊器。

三、检查步骤： （一）头部检查：

1、瞳孔：

①注意瞳孔的形状、大小，双侧是否等大等圆。 ②对光反射：

直接对光反射：用电筒直接照射瞳孔并观察其动态反应，正常人当眼受到光线刺激后，双侧瞳孔迅速缩小，移开光线后瞳孔迅速复原。

间接对光反射：用手隔开双眼，用光刺激一侧瞳孔，观察对侧瞳孔缩小的情况，正常时，当一侧受光刺激，对侧也立即缩小。

③调节与辐辏反射：

嘱被检查者注释一米以外的目标（手指），然后将目标逐渐移近眼球（距眼球约20cm处）。正常人此时瞳孔逐渐缩小，同时两侧眼球向内聚合。 2、鼻窦：

①上额窦： 双手固定于被检查者的两侧耳后，将拇指分别置于左右颧部向后按压。 ②额窦： 一手扶持被检查者枕部，另一手置于眼眶上面内侧用力向后按压。

③筛窦： 一手扶持被检查者枕部，另一手拇指置于鼻根部与眶内角之间向筛窦方向加压。

④蝶窦： 因解剖位置较深，不能在体表进行检查。 3、咽及扁桃体：

被检查者面向光源，头略后仰，在张口发“啊”音时，用压舌板压舌前2/3与舌后1/3交界处。此时软颚上抬，即可看到咽颚弓、软颚、颚垂、扁桃体及咽后壁。

扁桃体肿大一般分三度；不超过咽颚弓者为Ⅰ0；超过咽颚弓者为Ⅱ0；肿大的扁桃体达咽后壁中线者为Ⅲ0。 4、头部其他检查：（详见教材） （二）颈部检查：

1、甲状腺：

触诊是主要检查方法，触诊包括甲状腺峡部和甲状腺侧叶的检查。触诊时应注意甲状腺的大小、质地、是否对称、有无结结、压痛及震颤等。甲状腺触诊时动作宜轻柔，避免由于重压引起疼痛、咳嗽、憋气等。

触诊甲状腺峡部：被检查者取坐位，医生站于被检者前面用拇指或站于被检者后面用示指从胸骨上切迹往上触摸，可感到气管前软组织，嘱被检者做吞咽动作，可感此软组织在手下滑动，判断有无增厚、肿块等。

触诊甲状腺侧叶：嘱被检者头稍前屈，并偏向检查侧以松弛皮肤和肌肉。

1、前面触诊：一手拇指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，四指放在颈项部，另一手示、中指放在对侧胸锁乳突肌后缘，向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，配合吞咽动作，重复检查，可触及甲状腺。用同样的方法检查另一侧甲状腺。 2、后面触诊：一手示、中指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，拇指放在颈项部，另一手拇指放在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，示、中指在胸锁乳突肌前缘触诊甲状腺。配合吞咽动作，重复检查。用同样的方法检查另一侧甲状腺。

当触到肿大的甲状腺后，用钟型听诊器在肿大的甲状腺上进行听诊，如听到低调的连续性的静脉“嗡鸣”音，则是甲状腺血管增多、增粗、血流增速的`结果，对诊断甲状腺功能亢进很有帮助。

甲状腺肿大可分为三度：不能看出肿大但能触及者为Ⅰ；能看到肿大又能触及但在胸锁乳突肌前缘以内者为Ⅱ0；超过胸锁乳突肌者为Ⅲ0。

2、气管：

让被检查者取端坐位或仰卧位，两上肢下垂，使颈部处于自然直立状态，检查者将右手食指与无名指分别固定于两侧胸锁关节上，前臂与被检查者胸骨相平行，中指垂直向下按摸气管，正常人中指尖恰好触在气管前正中线上，中指分别向左右触摸，若两侧相等，示气管居中；若一侧气管增宽则示气管移向该侧。 3、颈部其他检查：（详见教材） 四、实验结果：

姓名 性别 年龄 民族 籍贯 住址 检查日期

1、头颅

大小： 正常 大 小

畸形： 无 有 （尖颅 方颅 变形颅）

其他异常： 压痛 包块 凹陷（部位： ）

2、眼

眼睑： 正常 水肿 下垂 倒睫 结膜： 正常 充血 水肿 出血

眼球： 正常 凸出 凹陷 震颤 运动障碍 （左 右）

巩膜： 无黄染 有黄染

角膜： 正常 异常 （左 右 ）

瞳孔： 等圆 等大 不等 左 mm, 右 mm

对光反射： 正常 迟钝 （左 右 ） 消失 （左 右 ） 其他：

3、耳

耳廓： 正常 畸形 耳前瘘管 其他 （左 右 ） 外耳道分泌物： 无 有 （左 右 性质 ） 乳突压痛： 无 有 （左 右 ） 听力粗试障碍： 无 有 （左 右 ） 4、鼻

外形： 正常 异常 （ ） 其他异常： 无 有 （鼻翼扇动 鼻塞 分泌物） 鼻旁窦压痛： 无 有 （部位 ）

5、口 唇： 红润 发绀 苍白 疱疹 皱裂 粘膜： 正常 异常 （苍白 出血点）

缌腺导管开口： 正常 异常 （肿胀 脓性分泌物）

舌： 正常 异常 （舌苔 伸舌 震颤 向左右偏斜） 益脓

出血 色素沉着 铅线

牙龈： 正常 肿胀 益脓 出血 色素沉着 铅线 牙列： 齐 缺牙 蛀牙 义牙 扁桃体：

咽： 声音： 正常 嘶哑

1、抵抗感： 无 有

2、颈动脉： 搏动正常 搏动增强 一侧减弱 （左 右） 3、颈静脉： 正常 充盈 怒张 4、气管： 正中 偏移 （向左 向右） 5、肝-颈静脉反流征： （― +）

6、甲状腺： 正常 肿大 度 对称 （左 右） 侧为主漫性 结节性 质软 质硬

其他异常： 无 有 （压痛 震颤 血管杂音）

检查报告四：胸廓、肺和胸膜

一、检查目标

1、熟悉胸廓、肺和胸膜解剖特点

2、掌握胸廓、肺和胸膜检查的内容

3、学会胸廓、肺和胸膜检查的方法 4、掌握胸廓、肺和胸膜的正常特点 5、熟悉阳性体征与疾病的关系 二、检查对象

同学或者病人 三、检查前准备

肺模型 、听诊器 、检查床、帽子、口罩、白大褂、心理准备 四、检查内容、方法及步骤 1、方法及内容（详见教材） 2、步骤

1）、学生复习相关知识 2）、教师示教 3）、学生自己练习，教师指导 五、检查报告 1、胸廓

正常 桶状胸 扁平胸 鸡胸 漏斗胸 膨隆或凹陷 （左 右） 2、乳房

正常对称 异常：左 右 （男乳女化 包块 压痛 乳头分泌物） 3、肺

视诊：呼吸运动： 正常 异常： 左 右（增强 减弱）

肋间隙： 正常 增宽 变窄 （部位： ） 触诊：语颤： 正常 异常： 左 右 （增强 减弱） 胸膜摩擦感： 无 有（部位： ） 皮下捻发感： 无 有（部位； ）

叩诊：叩诊音： 正常 异常 （部位： ） 过清音 鼓音 浊音 实音 肺下界：

肩胛线： 右 肋间 左 肋间 移动度： 右 cm 左 cm

听诊：呼吸 规整 不规整

呼吸音 正常 异常（性质、部位： ） 音 无 有（部位： ） 干性： 鼾音 哨笛音

湿性： 大 中 小水泡音 捻发音

胸膜摩擦音 无 有 （部位： ） 六、思考题

1、总结肺气肿、气胸、肺实变、胸腔积液的视、触、叩、听诊的体征。

2、简述三种正常呼吸音的特点。

检查报告五：心脏和血管检查

一、检查目标

1、熟悉心脏和血管解剖特点 2、掌握心脏和血管检查的内容 3、学会心脏和血管检查的方法

4、掌握心脏和血管检查的正常特点 5、熟悉阳性体征与疾病的关系 二、检查对象 同学或者病人

三、检查前准备

心脏模型、听诊器、检查床、帽子、口罩、白大褂、心理准备 四、检查内容、方法及步骤 1、方法及内容（详见教材） 2、步骤

1）、学生复习相关知识

2）、教师示教 3）、学生自己练习，教师指导 五、检查报告

1、视诊：心前区隆起： 无 有

心尖搏动： 正常 未见 增强 弥散

心尖搏动位置： 正常 移动 （距左锁骨中线内 外 cm） 其它部位搏动： 无 有 （部位： ） 2、触诊：心尖搏动： 正常 增强

抬举感： 无 有 触不清 震 颤： 无 有 （部位： 时期： ） 心包摩擦感： 无 有

3、叩诊：相对浊音界： 正常 缩小 扩大 （左 右） 4、听诊：心率： 次/分

心律： 齐 不齐 绝对不齐

心音： S1 正常 增强 减弱 分裂 S2 正常 增强 减弱 分裂 S3 无 有 S4 无 有

额外心音： 无 奔马律 （舒张期 收缩期 重叠） 开瓣音 其他

杂 音： 无 有（听诊区： 强度 级， 传导部位： ）

心包摩擦音： 无 有

5、周围血管：有（异常血管征 大血管枪击音 水冲脉 Duroziez双重杂音 毛细血管搏动征 脉搏短绌 奇脉 交替脉）

其他： 六、思考题

1、总结二狭、二闭、主狭、主闭的视、触、叩、听诊的体征。

2、简述S1、S2的区别。

3、简述杂音分析的内容。

检查报告六：腹部检查

一、检查目标

1、掌握腹部检查的基本方法

2、了解体表划线、分区及腹腔内脏的对应关系 二、检查要求

1、能简述腹部检查的基本方法及内容 2、能描述腹部九分区及其所包含的脏器

3、能区别腹部检查正常表现与阳性体征并解释阳性体征的临床意义 三、检查内容

1、腹部的体表标志及分区 2、腹部检查 ［1］视诊

（1）腹部外形；（2）呼吸运动；（3）腹壁静脉；（4）腹壁皮肤；（5）胃肠型及蠕动波；（6）上腹部搏动； ［2］触诊

（1）腹部紧张度；（2）压痛及反跳痛；（3）腹部包块；（4）肝、脾、胆、肾触诊；（5）腹部波动感；

［3］叩诊

（1）腹部叩诊音；（2）肝脏叩诊（肝上界、肝下界）；（3）脾脏叩诊；（4）移动性浊音；（5）叩击痛； ［4］听诊 （1）肠鸣音；（2）振水音；（3）血管杂音；

四、检查方法

曲教师带领，先进行示教，然后学生两人一组互相检查，并写出实习检查记录。 五、检查地点 内科示教实习室 附：检查报告

姓名： 性别： 年龄： 检查日期： 记录日期： 视诊： 触诊：

叩诊：

听诊：

检查报告七：脊柱、四肢及神经系统检查

一、检查目标

1、熟悉脊柱、四肢的检查方法。 2、掌握神经系统的检查方法。 3、了解病理反射的临床意义。

二、检查内容

1、脊柱、正常曲度、有无前凸、后凸、侧凸等畸形；有无压痛、叩击痛及运动功能障 碍。

2、四肢：形态有无异常，运动功能 3、神经系统检查：重点是神经反射

［1］生理反射：（1）浅反射：角膜反射、腹壁反射、提睾反射、跖反射；（2）深反射：肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射； ［2］病理反射：巴彬斯基综合征、霍夫曼征、阵挛； ［3］脑膜刺激征：颈强直、克匿格征、布鲁金斯基征。 三、检查方法

由教师示教，然后学生分成二人一组相互检查，并写出体检记录 四、检查地点 内科示教实习室 五、检查报告 1、脊柱四肢情况：

2、神经反射(生理反射、病理反射、脑膜刺激征)：

诊断学病历书写范文 第6篇

西医诊断学学习心得

1．最好在学过了《正常人体解剖学》 《生理学》《病理学》后，再来学习《诊断学基础》。西医学的各门为加深对《诊断学基础》的理解，课余时间还应对前期课程的有关内容进行复习，以达到基础与临床联系、理论与临床实践相结合的目的。

2．学习过程中须补充某些基础知识的不足。因为《诊断学基础》是建立在如生物学、解剖学、生理学、微生物与寄生虫学、生物化学、病理学、药理学等基础上的。即使考过了《正常人体解剖学》《生理学》《病理学》后，要学习《诊断学基础》也还没有生物学、微生物与寄生虫学、生物化学、药理学等方面的基础知识。

3．考试后，再来学习西医课程，他们很多时候把记中药药性、方剂歌诀的方法来学习西医课程，这是一个学习方法上的错误。因为《诊断学基础》似乎还没有现成的歌诀。学生应当根据大纲要求，识记的内容在理解的基础上记忆；领会的内容应当用已经学过的知识来帮助理解；应用的内容应当真正会应用。读书的时候，变记住“是什么”为明白“为什么是这样，这就是正确的学习方法。如果能读出课本中字面上没有但实际上包含有的意思，那就更上一层楼了。在理解基础上记忆，可达到事半功倍的效果。

4．循序渐进、步步为营。《诊断学基础》的内容多、涉及的知识面广、要记住的名词概念、参考值、临床意义就相当多，对很多学生来说都感到困难。有的'学生习惯于把一本书读完后，临考前再来抓紧时间复习，然后应考。这种办法对付某些内容少、自己熟悉的课程是行之有效的，可对付《诊断学基础》的考试却不行。学习时应当分阶段学习，学习完后先总结归纳，然后做每章后面的练习题来检验自己的熟悉程度。如果能够达到大多数练习题都对，则需要找出题做错的原因，然后继续学习下一章。如果多数练习题都做错或者虽做对但是不知道对的道理，则应当重新学习直到完全弄懂为止。每一篇学习结束后应当有小结，抓住这一篇的主要内容。临考前再来一个总复习，这样考及格的可能性会大大增加。

5．学习《诊断学基础》的另一特点是必须熟练掌握临床诊断的检查方法，尤其是大量的体格检查法，而这些方法和众多的体征绝不是轻而易举就可以掌握的，它不仅是技术性的、而且也是艺术性的。为达到熟练掌握各种体格检查法，必须在自己身上或同学之间反复练习正规、系统的检查法，熟能生巧、学有所成。只有熟悉了正常状态后，才能更好地认识病态变化；正常与异常比较，使知识巩固、理解透彻、体会深刻。《诊断学基础》的教学方式与基础课有很大不同，除课堂教学、实验课外，大量的教学活动应在医院中进行。例如，病史采

集，肺部哕音、心脏杂音、肝脏肿大、脑膜刺激征等众多的体征只有从病人身上才能真切的认识到和体会到。当然，有临床医师言传身教，对上述的病史采集、体格检查法和体征可能会有更加深刻体会。如不具备这些条件，也可以买相关的体格检查图谱、录音、录像、光盘等资料，以弥补这方面的不足。

6．学习《诊断学基础》，除必须掌握诊断学的基本理论、基本知识、检查方法和思维程序外，还必须善于同病人交往，取得病人的信任与合作。因为病史采集、各种体征都要从病人身上去体会，这需要病人的密切配合，而病人常常不愿意让见习、实习的学生给他作检查。如果学生不能正确处理与病人的关系，即使有老师带着去采集病史、体格检查，病人也会拒绝见习医生的询问和体格检查。因而处理好与病人的关系就十分重要。只要我们做到全心全意为病人服务，一切从病人的利益出发，关心体贴病人，同情和爱护病人，以此为出发点，就一定能处好与病人的关系。在体格检查、诊疗操作等过程中，切勿增加病人的痛苦。

7．以学习教材为主。要对教材仔细阅读，对大纲中要求识记、领会、应用的内容一定要认真识记、领会和应用。对不懂的部分，尤其是辅导丛书上指明的重点内容应当对照教材阅读，因为这些内容都可能是学生中普遍存在的问题。要正确处理基础知识和应用能力的关系，努力将识记、领会同应用联系起来，把基础知识和理论转化为应用能力。在全面学习的基础上，着重培养自己的自学能力、分析问题和解决问题的能力。

8．全面学习的基础上抓住重点。要正确处理重点和一般的关系。分，但考试内容是全面的，而且重点与一般是相互依赖的，不能截然分开。应当把重点学习同兼顾一般结合起来，切忌孤立地抓重点，更不能把精力放在猜题、押题上。 每个人都可能有自己的一套较好的学习方法，如果你没有比较有把握的成熟学习经验，上述方法不妨一试。每一个正确的认识都需要“实践、认识、再实践、再认识”的过程，临床医师必须在反复的医疗实践过程中，逐步学会临床思维方法、检查技术，不断接受新事

物、新理论、新思想，逐步提高自己的诊断水平。在学习方法上，也可以根据自己的不同特点不断摸索、总结出适合自己的学习方法。 (戴万亨)

诊断学病历书写范文 第7篇

1、加强学习，提高素质。全面系统学理论，把有关党的路线、方针、政策学深学透，及时掌握新知识、新技术，努力探索新思路和新方法，与时俱进谋发展，开拓创新展形象。

2、振奋精神，再立新功。首先树立强烈的自觉意识和责任意识，牢记全心全意为人民服务的宗旨，更新观念，大胆工作，努力提高学习的自觉性，学无止境，活到老、学到老。作为一名党员班长，始终把战士满意不满意作为工作的标准。

3、从自身做起，切实落实工作效果。注意日常学习、工作和生活中的一点一滴，时时处处把自己的表现与党员标准进行对照，规范自己的一言一行，照好镜子，把好尺子，找准差距;工作上牢固树立争一流的思想，对个人要求上坚持高标准，严要求。努力干好本职工作，让战士群众满意，让上级领导放心。

诊断学病历书写范文 第8篇

宣教工作主要通过两方面的工作去完成，农村健康教育和社区健康教育相结合，配合农村体检工作、社区建档、相关人群的慢病初筛以及门诊健康教育、义诊等形式开展健康教育工作，同时积极宣传我院的各项特色工作，让更多的农民群众、社区群众了解我们，接受我们的服务，认可我们的工作。

一、填空题（每空1分，共30分）：

1。 病历书写应遵循（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）的原则。[］

2。 患者在一次住院期间，有手术也有操作，填写住院病案首页手术及操作名称栏时先填写（ ），后填写（ ）。

3。 手术记录完成时限：一般在术后（ ）内完成，危重患者（ ）完成。完成人员：一般由(完成，特殊状况下由（ ）书写，应有（ ）审查签名。

4。 手术安全核查记录需有（ ）、（ ）、（ ）三方核对，并签字。

5。 急诊会诊应邀会诊医师应当在会诊申请发出后（ ）内到场，并在会诊结束后（ ）完成会诊记录，

6。 医疗活动中，患者年满18周岁且处于昏迷、休克、麻醉等意识丧失状态时，其知情同意权由患者的（ ）代为行使。

7。 医疗风险相对小的常规性医疗措施，可采用（ ）告知的方式履行告知义务。病历中的告知主要以（ ）告知为主。

8。 上级医师日常查房记录，一般状况下主治医师每周不少于（ ）次，主任（副主任）医师每周不少于（ ）次。

9。 药物医嘱顺序：先写（ ）药物；再写（ ）药物；最后写（ ）药物。

10。 长期医嘱有效时光（ ）以上，医师注明（ ）时光后即失效。临时医嘱有效时光（ ）以内。临时医嘱只限执行（ ）次。

二、是非题（每题1分，共10分）：

1。 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时光，采取24小时制记录，记录到时。 （ ）

2。 死亡患者家属拒不签署“尸检知情同意书” 时，应在病历中详细记录。 （ ）

3。 户口地址指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。记录至乡镇级即可。 （ ）

4。 首页中的入院时光为患者办理入院手续时的时光，病历中入院记录、出院记录、体温单、首次病程记录等入院时光务必与病案首页上的入院时光相一致。 （ ）

5。 主诉中的时光数字要统一使用阿拉伯数字。 （ ）

6。 凡“症状待诊”的诊断，以及出院诊断与入院诊断相差太大时，经治医师应做出“补充诊断”。 （ ）

7。 诊断依据能够书写为“根据病史、症状、体征及辅助检查结果此诊断成立”。(） （ ）

8。 如患者入院24小时内转科，由接收科室（转入科室）书写完成入院记录。 （ ）

9。 抢救记录补记时要按照补记时光书写，但资料务必记录抢救时光，具体到分。 （ ）

10。 一般状况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当

复诵一遍。抢救结束后，医师应当即如实补记医嘱。 （ ）

三、单选题（每题1分，共20分）：

1、患者住院治疗期间，出于个人原因要求转入上级医院治疗，首页离院方式应填写为（ ）

A。 医嘱离院 B。 医嘱转院 C。 医嘱转社区 D。非医嘱离院 E。其它

2、主诉的书写要求下列哪项不正确（ ）

A。提示疾病主要属何系统 B。提示疾病的急性或慢性 C。指出发生并发症的可能

D。指出疾病发生、发展及预后 E。。文字精练、术语准确

3、病程记录书写下列哪项不正确（ ）

A。症状及体征的变化 B。体检结果及分析 C。 每一天均应记录一次

D。各级医师查房及会诊意见 E。临床操作及治疗措施

4、有关病历书写不正确的是（ ）

A。首次病程由经管的住院医师书写 B。病程记录一般可2-3天记录一次

C。危重病人需每一天或随时记录 D。会诊意见应记录在病历中

E。应记录各项检查结果及分析意见

5、下列哪项不是手术同意书中包含的资料（ ）

A。术前诊断、手术名称 B。上级医师查房记录 C。术中或术后可能出现的并发症、手术风险

D。患者签署意见并签名 E。经治医师或术者签名

6、问诊正确的是（ ）

A。 您心前区痛放射到左肩区吗 B。 你右上腹痛反射到右肩痛吗 C。 解大便有里急后重吗

D。 你觉得主要是哪里不适 E。 腰痛反射到大腿内侧痛吗

7、下列医务人员哪些有审签院外会诊的权利（ ）

A。 科主任 B。 经管主治医师 C。 副主任医师 D。 主任医师 E。 住院医师

8、首次病程记录的时光要精确到（ ）

A。 小时 B。 分钟 C。 秒钟 D。 不必记录时刻

9、死亡病历讨论记录应在多长时光内完成（ ）

A。 7天 B。 9天 C。 14天 D。 3天 E。 24小时

A。 主诉 B。 现病史 C。 既往史 D。 个人史 E。家族史

10、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（ ）

11、患者既往有粉尘接触史应记录于（ ）

12、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（ ）

13、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（ ）

14、患者子女健康状况应记录于（ ）

15-20题共用答案：

A。即刻 B。 6小时内 C。 8小时内 D。 24小时内 E。72小时内

15、首次病程记录完成时限（ ）

16、转入记录完成时限（ ）

17、抢救记录完成时限（ ）

18、有创诊疗操作记录完成时限（ ）

19、普通科间会诊完成时限（ ）

20、科主任或副高以上职称医师首次查房记录完成时限（ ）

四、多选题（每题2分，共20分）：

1、关于首次病程记录的书写要求正确的是（ ）

A。 病例特点包括阳性发现和具有鉴别诊断好处的阴性症状和体征

B。 初步诊断为待查应在待查下方写出临床首先思考的疾病诊断

C。 诊断依据应充分带给支持疾病诊断的有力证据的汇总状况

D。 疾病诊断十分明确时（如癌症术后化疗），鉴别诊断能够记录“诊断明确，无需鉴别”E。诊疗计划是根据患者病情即刻需要进行的诊疗措施

2、下列关于日常病程记录的书写要求正确的是（ ）

A。 上级医师签名应与病程记录中的查房医师一致。

B。 新入院患者应有连续3天的病程记录。

C。 对于手术患者，术前1天须有术前小结、手术医师查房记录，

D。 中等以上手术应当有术前讨论（应当在手术医嘱下达之前完成）。

E。 术后连续3天应有术者或上级医师查房的病程记录，包括术后首次病程记录。

3、告知范围：（ ）

A。 病危病重的告知 B。 各种手术、有创操作的告知

C。 麻醉方式、风险等资料的告知 D。 特殊治疗、特殊检查的告知 E。 贵重药品、高值耗材的告知

4、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗好处（ ）

A。 一级护理的病人 B。 危重病人 C。 病情可能变化的病人

D。 当天术后的病人 E。 医院内感染的病人

5、下列哪些资料应另立专页书写（ ）

A。 会诊记录 B。 麻醉记录 C。 有创诊疗操作记录 D。 术前讨论记录 E。出院记录

6、现病史资料包括（ ）

A。 发病状况主要症状特点及其发展变化状况 B。 伴随症状 C。 诊疗经过及结果

D。 与鉴别诊断有好处的阳性或阴性结果 E。 性别、年龄、职业

7、住院志的书写形式包括（ ）

A。 入院记录 B。 死亡病例讨论记录 C。 24小时内入出院记录

D。 24小时内入院死亡记录 E。 再次或多次入院记录

8、死亡病例讨论记录，讨论的资料包括（ ）

A。 死亡时光 B。 疾病的治疗 C。 死亡原因 D。 疾病的诊断 E。 死亡诊断

9、输血治疗知情同意书，记录的资料包括（ ）

A。 住院病历号 B。 诊断 C。 输血指征

D。 输血前有关检查 E。 医师签名并填写日期

10、出院诊断填写顺序的基本原则（ ）

A。 主要治疗的疾病在前，未治疗的疾病及陈旧性疾病在后

B。 严重的疾病在前，较轻的疾病在后

C。 本科疾病在前，他科疾病在后

D。 复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后

E。 产科诊断有病理状况的后填写病理诊断。

五、简答题（每题10分，共20分）：

1、出院记录资料包括什么？

2、医嘱出院病程记录的书写有何要求？

试题答案

填空题 1。 客观 真实 准确 及时 完整 规范

2。 手术 操作 3。 24 即刻 手术者 第一助手 术者

4。 手术医师 麻醉医师 巡回护士 5。 10分钟 即刻

6。 近亲属 7。 口头 书面 8。2 1

9。 口服 肌肉注射 静脉输注 10。 24小时 停止 24小时 一 是非题：1。× 2。√ 3。× 4。× 5。√ 6。× 7。× 8。× 9。√ 10。√ 单选： 1。D 2。D 3。C 4。A 5。B 6。D 7。A 8。B 9。A 10。B

11。D 12。C 13。D 14。E 15。C 16 。D 17。 B 18。A 19。D 20。D

多选： 1。ABCE 2。ABCD 3。 ABCDE 4 。ABCD 5。 ABDE

6。ABCD 7。 ACDE 8。BCDE 9。ABCDE 10。ABCD

简答题：

1、入院日期、出院日期、主诉、入院状况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院状况、出院医嘱、康复指导与出院随访意见、医师签名。(）

2、遵医嘱出院的患者出院前一天应有病程记录，资料应包括：

（1）下达出院医嘱人员姓名、职称。

（2）患者一般状况如生命体征T、P、R、Bp，饮食，大小便状况，伤口愈合状况等。

（3）对患者诊治过程和治疗效果的简单总结。

（4）对患者出院后应注意事项和复诊要求。

【内容与要求】

1.院记录是完整病历的核心部分，。必须反映患者所患疾病的全貌，原则上要求与完整历摘要相同，但重点要突出，文字要精练。

2.入院记录由住院师或进修医生在患者入院后24小时内完成，也可由实习医师书写，再由主管医师修改。

3.入院记录起始部分为患者的一般情况，内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业（应具体到工种）、住址、入院日期、记录日期、病史陈述者。

4.主诉是指促使患者本次入院的主要症状，或体征及持续的时间。

5.现病史是指患者本次入院的主要症状，或体征的系统描述及所患疾病的发生、发展、演变、诊疗等方面的详细情况，应按时间顺序书写，内容包括发病情况，主要症状或体征的特点及其发展变化情况，伴随症状，发病后诊疗经过及结果，起病以来的饮食、睡眠、大小便、精神状态等与完整病历现病史相同。

6.身患两种以上疾病时，主诉与现病史书写应根据不同情况安排，为操作方便，作如下规定，并举例说明。

（1）身患一种疾病（旧病复发或出现并发症），主诉及现病史应从原病开始书写。举例：溃疡病并上消化道出血，主诉为间歇性上腹痛10年，黑便2天。现病史应从10年前起病时描述至今。

（2）身患两种（科）以上的疾病，应分清其主次，合理安排。

若一种（科）疾病是本次就诊的主要疾病，如冠心病、心绞痛；同时又患另一种（科）疾病较为次要，但目前仍有症状，如慢性支气管炎或慢性胆囊炎，主诉与现病史应从主要疾病冠心病绞痛开始书写，而次要疾病慢性支气管炎或慢性胆囊炎，则放在主诉现病史的后面简要另写一段。

若一种（科）疾病为本次入院的主要原因，如急性阑尾炎，而其他疾病目前无症状，如风湿性心脏病（风心病），主诉与现病史应描述急性阑尾炎的症状，而风心病则另写一段，予以简要描述。

若两种（科）疾病均为本次入院的主要病因，例如“再生障碍性贫血未愈，双患肺炎”，则两种疾病均应在主诉及现病史中详细描述，并按疾病的先后次序书写。

7．既往史是指患者过去的健康和疾病情况，内容包括既往一般健康状况，疾病史（包括急慢性传染病），预防接种史（尽可能记录预防接种的时间、疫苗种类）、外伤手术史（外伤部位及时间、手术名称），输血史（时间、次数、血量）药物过敏史（药物种类、过敏类型，如皮疹，过敏性休克）。

8．个人史，婚育史、月经史、家族史（见完整病历）

9．体格检查：生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、发育、营养、神志、体位、表情及病容，合作情况、皮肤、淋巴结、头、颈、胸、腹、肛门直肠、外生殖器、脊椎、四肢及神经系统等检查情况。

10．专科情况：根据专科需要记录。

11．辅助检查：入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及结果，应写明检查日期，检查的医疗机构。

12．初步诊断：根据病史、体格检查、实验结果综合分析所得出的诊断结果，如诊断为多项，应分清主次列出。

13．签名：由书写入院记录的医师签名。

【格式】

姓名 出生地

性别 民 族

年龄 职 业

婚姻 住 址

入院时间 记录日期

病史陈述者

现病史

既往史

个人史 月经史 婚姻生育史

家族史

体格检查

专科情况

与本病有关的辅助检查结果

入院诊断：

医师签名：×××

【示例】

姓名：陈×× 出生地：湖南长沙

性别：男 民 族：汉

年龄：２３岁 职 业：工人

婚姻：未婚

住址：长沙市芙蓉区朝阳新村5栋2门4楼

入院时间：2003年4月2日10时20分 记录日期：2003年4月2日

病史陈述者：患者本人

主诉：转移性右下腹疼痛伴发热36小时。

现病史：

患者于昨天上午8时无明显诱因出现上腹疼痛，呈持续性隐疼，逐渐加剧，继之出现发热（体温未测），腹痛剧烈时伴恶心并呕吐1次，呕吐物为胃内容物，非喷射性，今晨6时疼痛逐渐转移到右下腹。在本单位医务室就诊，服用“颠茄合剂”10ml，无明显疗效。病后患者未进食，大小便如常，睡眠差，无尿频、尿急、尿痛及腰痛史。

既往史：患者既往体健，否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”等传染病史，无外伤、手术史、输血史、亦无药物过敏史。

个人史：未到过外地，无血吸虫疫水性接触史。软少量酒，每天抽烟20支左右，能胜任本职工作，无毒物接触史。

家族史：患者父亲有30年高血压病史，其母及兄弟2人均体健，无其他特殊病史。

体查：T℃,P 96次/min,R 20次/min,BP 130/80mmHg,营养发育良好，神志清楚，合作，自动体位，急性痛苦病容，皮肤巩膜无黄染，无出血点及皮疹。全身浅表淋巴结未扪及，头颅五官无异常，咽无充血，扁桃体不大。颈软，气管居中，甲状腺不大，无颈静脉充盈。胸廓形态正常，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，无胸膜摩擦音。心界不大，心率96次/min，律齐，心音正常，未闻及心脏杂音及心包摩擦音。腹部检查见外科情况。脊椎四肢无畸形，活动自如。肛门外生殖器未见明显异常，双膝反射正常，克氏征、布氏征（-），巴氏征（-）。

外科情况：腹部平坦，呼吸运动自如，未见腹壁静脉曲张，无局限性隆起，未见肠型、蠕动波、腹壁柔软，右下腹有中度压痛，较局限固定，以麦氏点为明显，并有反跳痛，未扪及包块，肝脾未扪及。肝浊音界位于右第5肋间叩及，双肾区无叩痛。肠鸣音存在，无明显亢进。结肠充气试验（+），腰大肌试验（+），闭孔肌试验（-）。

门诊化验结果：

血常规：Hb /L ,WBC 12*10⁹/L,N 。

BT及CT：BT30″，CT 2′3″。

尿常规：淡黄色，尿糖（-），蛋白（-），镜检（-）。

入院诊断：急性化脓性阑尾炎

医师签名：杨某某

来自：昵称713141>《病历范文》

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一、填空题：（每空2分，共计40分）

1、 各种病历资料完成的时限

①、门（急）诊病历： 。

②、抢救记录：抢救结束后 小时内。

③、首次病程记录： 小时内。

④、入院记录、出院记录、手术记录、转科记录要求： 小时内完成。

⑤、上级医师首次查房记录： 小时内完成。

⑥、死亡病例讨论记录： 内完成。

⑦、化验单、影像资料，结果出来后 小时内归入病历。

⑧、病案首页： 小时内完成。

2、 手术记录应当由 书写，特殊状况下由第一助手书写时，应有 签

3、病历书写的基本原则：

? 4、病历书写过程中出现错字时，应当用 划在错字上，并注明 ，修

改人签名；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原先的字迹。

5、主诉是指促使患者就诊的

字数不应超过 个，能导出第一诊断。主诉症状多于一项时，应按发生时光先后顺序分别列出，原则上不能用诊断名称代替主诉。

6、书写日常病程记录时，首先标明记录时光，另起一行记录具体资料，对病危患者应

当根据病情变化随时书写病程记录， 天至少一次，记录时光应当具体到分钟。对病重患者，至少 天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少 天记录一次病程记录。

二、单选题：（每题2分，共计20分）

1、主诉的写作要求下列哪项不正确（ ）

A。提示疾病主要属何系统 B。提示疾病的急性或慢性 C。指出发生并发症的可

能 D。指出疾病发热发展及预后 E。。文字精练、术语准确

2、病程记录书写下列哪项不正确（ ） A。症状及体征的变化 B。体检结

果及分析 C。各级医师查房及会诊意见 D。每一天均应记录一次 E。临床操作及治疗措施

3、有关病历书写不正确的是（ ）

A。首次由经管的住院医师书写 B。病程记录一般可2-3天记录一次 C。危重病人需

每一天或随时记录 D。会诊意见应记录在病历中 E。应记录各项检查结果及分析意见

4、下列关于抢救记录叙述不正确的是（ ） A。指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救 B。每一次抢救都要有抢救记录 C。无记录者不按抢救计算 D。抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败

5、下列哪些不属于病历书写基本要求（ ）

A。让患者尽量使用医学术语 B。不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原先的字

迹 C。应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 D。文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确

6、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（ ）

A。 主诉 B。 现病史 C。 既往史 D。 个人史 E。家族史

7、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（ ）

A。 主诉 B。 现病史 C。 既往史 D。 个人史 E。家族史

8、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（ ） A。 主诉 B。 现病史 C。 既往史

D。 个人史 E。家族史

9、病情稳定的慢性病患者至少（ ）天记录一次病程 A。3天 B。1天 C2天 。D。4天 E。5天

10、患者住院时光较长，应有经治医师（ ）作为病情及诊疗状况总结。 A。 每月

B。 两月一次 C。 由上级医师决定时光长短 D。 病情稳定可不做阶段小结

三、简答题：（每题5分，共计20分）

1、 有创诊疗操作记录的主要资料？

答：资料包括操作名称、操作时光、操作步骤、结果及患者一般状况，记录过程是否

顺利 、有无不良反应、术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。

2、应在24小时内完成的记录有哪些？

24小时内入出院记录、24小时内死亡记录、入院记录、再次或多次入院记录、出院记

录、手术记录、转科记录(转入记录)、接班记录。

3、现病史主要包括的资料？

1。发病状况：记录发病的时光、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。

2。主要症状特点及其发展变化状况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时光、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展状况。

3。伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

4。发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外理解检查与治

疗的详细经过及效果。对患者带给的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。

5。发病以来一般状况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重变化等状况。

6、其他与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病状况，可在现病史后另起一段予以记录。

4、住院过程中，需对患者告知的资料有哪些？

? 患者病情的告知

? 医疗措施及其理由的告知

? 医疗风险的告知

? 有无其他可替代的诊疗方法

? 相关诊疗费用

? 其他

四、论述题;（20分）（初级职称答第一题，中级、高级职称答第二题）

1、上级医师查房记录的时限性。

对主治医师查房记录的要求： （1）病危患者入院后当天要有主治医师查房并做记录（夜班、节假日及双休日可由二线医师代执行）。72小时内要有不一样级别的三级医师查房记录。 （2）病重患者入院后，24小时内要有主治及以上医师查房记录。 （3）一般患者入院后，48小时内要有主治医师首次查房记录。 主治医师每周要有1-2次查房记录。

新入院患者三日内务必有1次副主任医师以上的医师查房记录；副主任以上医师每周至少查房1次并有记录；疑难、危重病例务必按时限要求，落实不一样级别三级医师查房制度并有相应记录。

2、上级医师查房资料

主治医师查房记录资料 补充的病史和体格检查，重点体格检查的复查；诊断和补充诊断；进一步检查和治疗的意见。

副主任医师查房记录资料。 补充病史和体格检查，复查重点的`体格检查；分析辅助检查和化验检查结果；提出诊断和补充诊断；目前诊疗手段的新进展；进一步检查和治疗的意见。

主治医师、正副主任医师查房应具有教学意识，查房时应反映出国内、国际同行专业先进水平。疑难危重应反映出三级医师查房的特点。

答案：

一、1、由接诊医师在患者就诊时及时完成，6，8，24，48患者死亡1周，24， 患者出院或者死亡24，

2、手术者 ，手术者

3、客观 ，真实，准确，及时，完整，规范

4、双横线 修改日期

5、主要症状（或体征）及持续时光 20

6、每 2 3

二、1、D 2、D3、A4、D5、D6、A7、C8、D9、A10、A

三、1、答：资料包括操作名称、操作时光、操作步骤、结果及患者一般状况，记录过程是否顺利 、有无不良反应、术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。

2、24小时内入出院记录、24小时内死亡记录、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、手术记录、转科记录(转入记录)、接班记录。

3、1。发病状况：记录发病的时光、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。

2。主要症状特点及其发展变化状况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时光、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展状况。

3。伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

4。发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外理解检查与治疗的详细经过及效果。对患者带给的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。

5。发病以来一般状况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重变化等状况。

6、其他与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病状况，可在现病史后另起一段予以记录。

? 4、患者病情的告知

? 医疗措施及其理由的告知

? 医疗风险的告知

? 有无其他可替代的诊疗方法

? 相关诊疗费用

? 其他

四、1、对主治医师查房记录的要求： （1）病危患者入院后当天要有主治医师查房并做记录（夜班、节假日及双休日可由二线医师代执行）。72小时内要有不一样级别的三级医师查房记录。 （2）病重患者入院后，24小时内要有主治及以上医师查房记录。 （3）一般患者入院后，48小时内要有主治医师首次查房记录。 主治医师每周要有1-2次查房记录。

新入院患者三日内务必有1次副主任医师以上的医师查房记录；副主任以上医师每周至少查房1次并有记录；疑难、危重病例务必按时限要求，落实不一样级别三级医师查房制度并有相应记录。

2、主治医师查房记录资料 补充的病史和体格检查，重点体格检查的复查；诊断和补充诊断；进一步检查和治疗的意见。

副主任医师查房记录资料。 补充病史和体格检查，复查重点的体格检查；分析辅助检查和化验检查结果；提出诊断和补充诊断；目前诊疗手段的新进展；进一步检查和治疗的意见。

主治医师、正副主任医师查房应具有教学意识，查房时应反映出国内、国际同行专业先进水平。疑难危重应反映出三级医师查房的特点。

你看病了医生给你写的病例书其实也有规范的，下面时相比整理的病历书写基本规范，请阅读。

各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局:

为规范我国医疗机构病历书写行为，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，根据《医疗事故处理条例》有关规定，我部印发了《病历书写基本规范(试行)》(以下简称《规范》)。《规范》实施7年多来，在各级卫生行政部门和医疗机构的共同努力下，我国医疗机构病历质量有了很大提高。

在总结各地《规范》实施情况的基础上，结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点，我部对《规范》进行了修订和完善，制定了《病历书写基本规范》。现印发给你们，请遵照执行。执行中遇到的情况及问题，及时报我部医政司。

二〇一〇年一月二十二日

1、原发性支气管肺癌

主 诉：反复咳嗽、咯痰伴胸痛X月

现病史：X月前患者无明显诱因出现反复咳嗽、咯痰、为阵发性串咳、少许泡沫痰，痰中带血，伴有发热、胸痛、呼吸困难，厌油、纳差明显，不伴有盗汗、咯脓痰，无吞咽呛咳、声音嘶哑。

查 体：消瘦，右侧呼吸动度及语颤减弱，叩浊，右侧呼吸音减弱，可闻及干湿鸣音，心律整齐，腹软，双下肢不肿 诊 断: 原发性支气管肺癌

2、食道癌

主 诉：进行性吞咽困难X月

现病史：X月前无明显诱因出现吞咽不适，随后出现进行性吞咽困难，初为固体食物，后进食半流质、流质饮食时亦可出现，伴有咽下时疼痛，恶心呕吐不适。无声音嘶哑及呛咳、咯血。

查 体：消瘦、贫血貌，声音嘶哑，双肺呼吸音清，无干湿鸣，心律整齐，腹软，压痛，移动性浊音阴形。 诊 断：食道癌

3、胃癌

主诉：腹痛、纳差X月，呕血X天，

现病史：X月前无明显诱因出现上腹不适，继之出现上腹隐痛，伴有早饱、腹胀，进食量明显减少，伴恶心呕吐，无吞咽呛咳，入院前X天出现呕血，伴有黑便。

查体：消瘦、贫血貌，双肺无干湿鸣，心律整齐，腹软，未见胃肠型及蠕动波，腹软，上腹部剑突下压痛，扪及质硬肿块，肝脾无肿大，肝肾区无叩痛，移浊阴性。

诊断：胃癌

4、大肠癌

主诉：大便习惯性改变X月

现病史：X月前，患者无明显诱因出现大便次数增多，性状改变，腹泻与便秘交替，伴有粘液血便，无规律，伴有明显腹痛，扪及腹部包块。伴有进行性消瘦，低热、全身乏力不适。 查体：消瘦、贫血貌，双肺无干湿鸣，心律整齐，腹软，未见胃肠型及蠕动波，腹 软，腹部扪及约xcmXcm大小包块，质硬，活动度差，压痛明显，肝脾无肿大，肝肾区无叩痛，移浊阴性。

诊断：大肠癌

5、原发性肝癌

主诉：腹痛、腹胀伴纳差X月

现病史：入院前X月，患者出现腹痛，右上腹为主，持续性隐痛、向右肩放射，腹胀明显，伴有食欲减退、恶心、呕吐，进行性乏力，消瘦，无畏寒发热，无胸闷胸痛，无少尿。 查体：巩膜黄染，浅表淋巴结未扪及肿大，颈静脉无怒张，双肺无干湿鸣，心律整齐，腹部膨隆，腹壁浅表静脉无曲张，右肋缘下10cm扪及XcmXcm大小包块，质地坚硬、表面呈结节样，压痛，脾脏肿大，移动性浊音阳性，双下肢不肿。 诊断：原发性肝癌

6、胰腺癌

主诉：腹痛伴全身皮肤发黄X月

现病史：入院前X月出现腹痛，中上腹持续性隐痛不适，向腰背部放射痛，仰卧及脊柱伸展时加重，弯腰时可缓解，出现全身皮肤黏膜黄染，食欲减退、腹胀明显。

查体：消瘦，浅表淋巴结未扪及肿大，上腹叩痛明显，上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，胆囊肿大，无明显压痛，移动性浊音阴性。

诊断：胰腺癌

7、淋巴瘤：

主诉：发热、盗汗,发现颈部包块X月

现病史:入院前X月，患者出现发现、盗汗，伴有全身皮肤瘙痒、乏力不适，无意中扪及颈部肿大无痛性包块，约黄豆大小，进行性长大，伴有消瘦、纳差，咳嗽、咯痰。

查体：消瘦、贫血貌，右侧锁骨上扪及xcmXxcm大小包块，质硬，活动度差，无压痛，界清，余多处淋巴结扪及肿大，双肺无干湿鸣，服软，无压痛。

诊断：淋巴瘤

8：前列腺癌

主诉:排尿困难X月

现病史：入院前X月，患者出现解小便困难，尿流缓慢，尿线变细，尿急、尿流中断伴有尿频、尿痛，无肉眼血尿，无恶心呕吐，无腰背部疼痛不适，无大小便失禁。

查体：神清语晰，浅表淋巴结无肿大，心律整齐，腹软，下腹压痛，未扪及确切包块。

诊断：前列腺癌

9、宫颈癌

主诉：不规则阴道流血X月

现病史：入院前X月，患者出现同房后出血，出量少，自行停止，后出现不规则阴道出血，伴有白带增多混有血液，有臭味，出现尿频、尿急表现。

查体：无特殊，妇科检查可见宫颈占位。

诊断：宫颈癌

10、子宫内膜癌

主诉：绝后后阴道不规则流血X月

现病史：入院前X月，患者出现绝经后阴道异常出现，淋漓不尽，阴道排液增多，伴有恶臭，感下腹部胀痛不适。 查体：妇科所见

诊断：子宫内膜癌

11、卵巢癌

主诉：腹胀、纳差X月，发现腹部包块X月

现病史：患者X月前出现腹胀、纳差，伴有恶心呕吐，无未寒发热，无异常阴道流血流液，无尿频、尿急、X月前扪及腹部拳头大小包块，

查体：神清语晰，浅表淋巴结未扪及肿大，双肺无干湿鸣，心律整齐，腹部膨隆，下腹可扪及cmXcm大小包块，质硬，活动度差，压痛，肝肾区无叩痛，移动性浊音阳性肿瘤科住院病历书写模板，双下肢

轻度水肿。

诊断：卵巢癌

12、乳腺癌

主诉：发现左乳包块X月

现病史：入院前X月，患者无意中发现左乳包块。约核桃大小，无疼痛，包块进行性长大，无畏寒发热，无恶心呕吐。 查体：全身浅表淋巴结未扪及肿大，左乳外上象限扪及cmXcm大小包块，质硬，活动度差，与周围组织粘连，腋窝淋巴结无肿大。双肺呼吸音清，心律整齐，腹软， 双下肢不肿。

诊断：乳腺癌

13、骨髓抑制

主诉：XX癌放化疗后x天，畏寒发热X天 现病史：入院前X天，患者行Xx癌放化疗，出入院前X天出现畏寒、发热，伴有咳嗽，咯痰，感全身乏力，无盗汗及胸闷胸痛，间断出现恶心呕吐不适，精神饮食差。查白细胞提示：X109/l。 查体：体温℃，浅表淋巴结无肿大，咽后壁红肿，双肺问及湿鸣，心律整齐，服软，无压痛

诊断：骨髓抑制

单选题：（每题：1分、共20分）

1、主诉的写作要求下列哪项不正确（ ）

A。提示疾病主要属何系统 B。提示疾病的急性或慢性 C。指出发生并发症

的可能

D。指出疾病发热发展及预后 E。。文字精练、术语准确

2、病程记录书写下列哪项不正确（ ）

A。症状及体征的变化 B。体检结果及分析 C。各级医师查房及

会诊意见

D。每一天均应记录一次 E。临床操作及治疗措施

3、病历书写不正确的是（ ）

A，入院记录需在24小时内完成 B。出院记录应转抄在门诊病历中 C。接收记录有

理解科室医师书写 D。转科记录由原住院科室医师书写 E。手术记录凡参加

手术者均可书写

4、有关病历书写不正确的是（ ）

A。首次由经管的住院医师书写 B。病程记录一般可2-3天记录一次 C。危重病

人需每一天或随时记录 D。会诊意见应记录在病历中 E。应记录各项检查结

果及分析意见

5、下列哪项不是手术同意书中包含的资料（ ）

A。术前诊断、手术名称 B。上级医师查房记录 C。术中或术后可能出现的并发症、

手术风险

D。患者签署意见并签名 E。经治医师或术者签名

6、些列关于抢救记录叙述不正确的是（ ）

A。指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救 B。每一次抢救都要有抢救记

录 C。无记录者不按抢救计算 D。抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次

抢救失败而死亡均记录抢救失败

7、下列哪些不属于病历书写基本要求（ ）

A。让患者尽量使用医学术语 B。不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原先

的字迹 C。应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 D。文字工整，字迹

清晰，表述准确，语句通顺，标点正确

8、术后首次病程记录完成时限为（ ）

A。术后6小时 B。术后8小时 C。术后10分钟 D。术后即刻 E。术后

24小时

9、问诊正确的是（ ）

A。您心前区痛放射到左肩区吗 B。你右上腹痛反射到右肩痛吗 C。解大便有里

急后重吗 D。你觉得主要是哪里不适 E腰痛反射到大腿内侧痛吗

10、死亡病历讨论记录应在多长时光内完成（ ）

A。7天 B。9天 C。14天 D。3天 E。24小时

11、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利（ ）

A。科主任 B。经管主治医师 C。 副主任医师 D。主任医师

E。住院医师

12、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（ ）

A。 主诉 B。 现病史 C。 既往史 D。 个人史 E。家族史

13、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（ ）

A。 主诉 B。 现病史 C。 既往史 D。 个人史 E。家族史

14、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（ ）

A。 主诉 B。 现病史 C。 既往史 D。 个人史 E。家族

15、转入记录由转入科室医师于患者转入后（ ）小时内完成

A。8小时 B 24小时。 C。48小时。 D。 72小时 E。6小时

16、病情稳定的慢性病患者至少（ ）天记录一次病程

A。3天 B。1天 C2天 。D。4天 E。5天

17、患者住院时光较长，应有经治医师（ ）作为病情及诊疗状况总结。

A。 每月 B。 两月一次 C。 由上级医师决定时光长短 D。

病情稳定可不做阶段小结

18、首次病程记录的时光要精确到（ ）

A。小时 B。分钟 C。秒钟 D。 不必记录时刻

19、有床诊疗操作记录应在造作完成（ ）后书写。

A。 1小时 B。 2小时 C。3小时 D。 即刻

20、科简会诊一般应在（ ）小时内完成。

A。24 B。48 C。72 D。10分钟

多选题：(每题2分：共20分)

1、过去病史包括下列哪几项（ ）

A。传染病史及接触史 B。手术外伤史 C。家族遗传病史 D。局灶病史

E，预防接种时及药物过敏史

2、下列哪些资料应另立专业书写（ ）

A。 会诊记录 B。 麻醉记录 C。 术前讨论记录 D。 阶段小结 E。出院小结

3、下列哪些手术应具术前讨论记录（ ）

A。胃大部切除 B。 胃癌手术 C。 食道癌手术 D。 患者病情较重难度大

的手术

4、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗好处（ ）

A。一级护理的病人 B。 危重病人 C。 病情可能变化的病人 D。 当天术后

的病人 E。医院内感染的病人

5、现病史资料包括（ ）

A。 发病状况主要症状特点及其发展变化状况 B。 伴随症状 C。 诊疗经过及结

果 D。 与鉴别诊断有好处的阳性或阴性结果 E。 性别、年龄、职业

6、住院志的书写形式包括（ ）

A。入院记录 B。 再次或多次入院记录 C。 24小时内

入出院记录 D。 24小时内入院死亡记录 E。死亡病例讨论

7、使用人体植入物或特殊物品时，应记录（ ）

A。名称 B。型号 C。使用数量 D。 厂家 E。

8、死亡病例讨论记录，讨论的资料包括（ ）

A。疾病的诊断 B。 疾病的治疗 C。 死亡原因 D。 死亡诊断 E。死

亡时光

9、输血治疗之情同意书，记录的资料包括（ ）

A。住院病历号 B。 诊断 C。 输血指征 D。 输血前有关检查

E。 医师签名并填写日期

10、门诊病历包含（ ）

A。病历首页 B。病历记录 C。检查单 D。 检查报告单

E。 医学影像检查治疗

决定题：（每题2分：共20分）

1、医嘱资料前应空两格。

（ ）

2、主诉书写字数应不超过18个字。

（ ）

3、年龄在1岁以下者记录至月或几个月零几天。

（ ）

4、入院记录书写中对患者带给的药名、诊断和手术名称不需要加(“”)以示区

别 （ ）

5、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务

人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。 （ ）

6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内，由科主任、主任医师或具有副主

任医师以上专业技术任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。 （ ）

7、病危（重）通知书是指患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者告

知病情并由患者签名的医疗文书。 （ ）

8、临床医生从正式进入临床工作起，2整年以上才循序使用打印病历。

（ ）

9、长期医嘱单一般不应超过2页，当医嘱超过2页且停止医嘱较多时应重整医

嘱。 （ ）

10、三级医院留住观察时光不应超过48小时，二级医院不超过72小时。

（ ）

填空题：（每题2分：共20分）

1、手术记录应在（ ）小时内由(完成，特殊状况下由第一助手书写，经（ ）审阅后签名。

2、上级医师查房每周不少于（ ）次，组织医师首次查房记录应于患者入院（ ）小时内完成，副主任、主任医师负责首次查房者应于（ ）小时内完成。

3、交班记录应在交班前由（ ）书写完成，接班记录应由接班医师于接班后（ ）小时内完成。

4、病历书写应遵循（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）（ ）的原则。

5、病历书写同一页中，如果修改超过（ ）处或累计超过（ ）个字应重新书写。

6、诊断应尽可能包括病因诊断、（ ）、（ ）、疾病的分型与分期、并发症的诊断和伴发疾病诊断。

7、手术安全核查记录需有（ ）、（ ）、（ ）三方核对，并签字。

8、门诊手册封面资料应当包括患者（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）等项目，填写时不应缺项。

9、修改病历者用（ ）色墨水笔在错字上划双横线，并在错字旁书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。审阅完成后，用（ ）色墨水笔签全名，并注明（ ）及（ ）。

10、病程记录结束的末端，同一行右顶格由记录医师签名，该行剩余空隙不够（ ）行签名时，可另起一行右顶格签名。原则上不能空行。

简答题：（每题5分：共20分）

1上级医师查房记录资料有哪些？

2、既往史记录的顺序和资料？

3、日常病程记录的资料有哪些？

4、出院记录治疗经过资料包括哪些？

病历书写规范测试答案

单选：

1。D 2。D 3。E 4。A 5。B 6。D 7。A 8。D 9。D

10。A 11。A 12。B 13。C 14。D 15。B 16 。A 17。 A 18。B

19。。 D 20。B

多选：

1。ABDE 2。ABCE 3。 ABCD 4 。ABCD 5。 ABCD 6。ABCD 7。 ABCD

8。ABCD 9。ABCDE 10。ABCDE

填空题

1。24 手术者 2。2 48 72 3。交班医师 24 4。客观 真实 准确 及时 完整 规范 5。3 10 6。病性诊断 病位诊断 7。手术医师 麻醉医师 巡回护士 8。

姓名 性别 年龄 工作单位 住址 药物过敏史 9。红 红 职称 修改时光 10。1/3

决定题：

1。×2。 ×3。√4。 ×5。 ×6。 ×7。 √8。 ×9。 ×10√

诊断学病历书写范文 第9篇

我本人已经认识到的突出问题主要有以下几个方面：

1、政策理论水平不够高。虽然平时也比较注重学习，但学习的内容不够全面、系统。对政治理论钻研的不深、不透。有时只注重与本身业务有关的内容，跟业务无关的涉及较少，对很多新事物、新知识学习掌握的不够好，运用理论指导实践促进工作上还有差距。导致自己对时时处处保持先进思想这根“弦”绷得不够紧，有时放松对自己的要求和标准，满足于过得去、差不多。

2、全局意识不够强。有时做事情、干工作只从自身业务出发，尽管也按领导要求完成了要做的工作，心理上还是有一些其他的想法。只看着自己这一块，没有从全局观念出发考虑问题。

3、创新意识不足，有自我满足情绪。有时想着自己入伍也第十二个年头了，拼也拼过，干也干过，立过功也受过奖，从而一度放松了对自己的要求，缺少了以前那种敢打敢拼、初生牛犊不畏虎的朝气，工作上放不开手脚。对新知识、新技术的学习上热情不够。表现在工作作风上有时有散漫、松懈现象;工作标准上不够严格。

4、在无私奉献上做得还不够好，有时在思想深处还掺杂着私心杂念，有一些患得患失的情绪等等。

诊断学病历书写范文 第10篇

临床医学专业实习生病例书写问题分析论文

【摘要】目的提高临床医学专业实习生病历书写质量，改善临床教学效果。方法选择1至12月在我院实习的临床医学专业本科实习生60名，完全随机分为教学改进组（30名）和对照组（30名），教学改进组实习生实习期间进行针对性病历书写辅导教学，两组实习生分别于实习期第3个月、第6个月进行两次病历书写质量评分，将两组内两次评分结果和两组间第二次评分结果进行统计学分析。结果教学改进组实习生针对性教学后病历书写质量评分（±）显著高于教学前（±），差异具有统计学意义（P=）。教学改进组（±）与对照组第二次评分结果比较，病历书写质量评分显著高于对照组（±），差异具有统计学意义（P=）。结论病历书写辅导的针对性教学，对实习生病历书写质量的提高，整体诊疗思路的建立均有积极作用，显著提高了临床实习效果

【关键词】实习生；病历；教学

临床医学专业的本科生其实习阶段的重要性不言而喻。医学生在实习阶段刚刚开始接触临床，正处于将基础理论与临床实际相结合的尝试阶段。在实习过程中，只有不断地通过书写医疗文书和参加各种医疗技能的操作，并通过仔细观察、思维分析、不断地实践、不断地应用，才能获得临床实践能力的不断提高[1-2]。而利用实习阶段，针对性地培养实习生临床实际工作能力，让实习生能够熟悉甚至良好地完成临床基本日常工作，是临床教学的重要目标之一[3]。而在临床工作中，病历书写无疑十分重要，但这也恰恰是实习生不重视甚至容易忽略的部分。我们从临床实际应用出发，针对实习生病例书写问题进行了细致的分析，并制定具有鲜明的有针对性的特色教学方案，为提高实习生临床病例书写质量进行了相关研究。

资料与方法

一、一般资料

选择201至12月在解放军总医院第一附属医院烧伤整形科实习的临床医学专业本科实习生60名，研究群体均为第二军医大学和第四军医大学临床医学专业本科第五年的实习生，且选择已进入医院临床实习期已达半年及以上的实习同学作为研究对象。将60名实习生完全随机分为教学改进组（30名）与对照组（30名），教学改进组采用病历书写针对性辅导教学方案，对照组不进行病历书写针对性教学。选择解放军总医院第一附属医院年1至12月常见病、多发病住院患者120例，选择入院当天为调研时间。要求患者年龄在12～70岁，性别不限，具有清楚表达沟通能力，并配合查体。

二、方法

1．调查内容：选择常见病、多发病患者作为实习生收集病例资料的对象，详细询问病史和查体部分在实习生带教老师指导下完成。大病历书写要求实习生独立完成，对入院记录进行评分，分为一般信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断9个方面给予评分，满分为100分，具体评分规则如下：患者一般信息部分满分为5分，以表述的准确性和完整性为评分参考因素；主诉部分满分为10分，以表述的准确程度、精炼程度、用词是否恰当作为评分参考因素；现病史、既往史部分满分均为10分，以表述的准确程度、完整程度、用词是否恰当作为评分参考因素；个人史、家族史部分满分均为5分，以表述的准确程度和完整程度为评分参考因素；体格检查部分满分为30分，其中系统回顾部分20分，专科检查部分10分，以对一般体征和阳性体征的表述准确程度和完整程度为评分参考因素；辅助检查部分满分5分；初步诊断部分满分20分，以诊断表述的准确程度，完整程度为评分参考因素。要求两组实习生在开始实习轮转阶段后3个月时，完成两份手写大病历，对入院记录部分按照上述标准进行评分，选择两份中评分高的那份病历作为记录成绩，并分析失分原因。于实习开始后6个月时，进行第二次病历评分，同样每名实习生书写两份，取评分较高的那份病历记录成绩。两次评分均由同一名带教老师进行评定。对先后两次评分所采纳的结果进行比较。2．教学内容：针对教学改进组，在实习开始后第4个月，组织第一次病历书写辅导教学，其主要内容为分析第一次病历评分中学生主要的失分原因。以在第一次评分书写的60份手写病历为实例，详细列出其中比较集中的错误，以临床实际工作中因为病历书写错误导致的一些不良后果为警示，让实习生对病历书写错误可能导致严重的后果有充分的认识，从而提高实习生对病历书写工作的重视程度。在实习开始后第5个月，进行第二次病历书写辅导教学，本次教学的主题为如何将临床诊疗思路反映在病历书写中。我们以书写优秀的临床病历为例，逐句讲解如何将书写者清晰的临床诊疗思路体现在病历中，如何将病历书写与临床思路密切结合。并细致讲解在病历书写中更为专业的表述及书写技巧。

三、统计学分析

采用统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差（xs）表示，比较采用t检验，以P＜为差异具有统计学意义。

一、失分原因分析

对两组实习生第一次病历评分进行失分原因分析，结果显示，主诉、现病史、体格检查及初步诊断部分，为实习生病历书写中容易失分的项目，这四部分所占比例分别为：现病史31%、主诉19%、体格检查18%、初步诊断13%，此四项外的其他5项总计占失分的19%。

二、教学评分对比

将教学改进组30名实习生前后两次病历书写评分结果进行统计学对比，教学组实习生教学前病历书写评分为±，教学后病历书写评分结果为±，两者比较差异具有统计学意义（t=，P=）。将对照组30名实习生前后两次病历书写评分结果进行统计学对比，对照组实习生第一次病历书写评分为±，第二次病历书写评分为±，两者比较差异具有统计学意义（t=，P=）。教学改进组与对照组实习生的第二次评分结果进行统计学对比，两组比较差异具有统计学意义（t=，P=）。

我们选择实习生进入临床实习后3个月作为调查时间点，组织第一次病历书写评分，主要是考虑到实习生在开始实习之前，能够接触临床实际工作的机会很少，一旦开始实习，需要一定的时间适应临床工作习惯，并开始学习如何将理论课程与临床实际相结合，同时也具备完整书写临床病历的能力[4]。因此，选择3个月进行第一次调研能够比较真实地反映实习生的病历书写能力。

而经过对病历失分原因的分析，结合临床实际，选择第4个月和第5个月进行两次临床病历书写辅导授课，而在第6个月进行第二次测评，这既能反映出病历书写辅导授课的效果，也能让实习生在之后的半年实习工作中不断消化辅导内容，进一步改进病历书写能力且在临床实际应用中进行提高。我们发现，在实习生书写病历评分中，很多失分的原因是一时的粗心或者选择病例的难度较大[5]。据此，我们选择在实习生所完成的两份大病历中，以其中评分较高的一份作为采纳成绩，这样既可以一定程度上排除实习生因书写时粗心所造成的失分，也能尽量减小病例难易选择不当所导致的失分。我们力求能够在评分中反映出实习生真实的病历书写水平，从而制定有针对性的教学计划[6]。对实习生病历书写的评分结果进行分析，我们发现其主要失分项目在主诉、现病史、体格检查及初步诊断这四方面。这一部分原因可以归结为这四方面本身所占分数的权重就较大，但同时也能一定程度上反映出学生们病历写作的短板。主诉部分失分的原因多为语言不够精练，学生们想尽量在主诉中将基本病情表达清楚，但往往造成主诉过长却又表述模糊。而现病史部分失分则多为描述发病和就诊过程部分缺失。入院记录的体格检查部分，多为指示语言，因此这部分失分的主要原因则为专科体检抓不住重点。而初步诊断部分失分的主要原因则是遗漏诊断。

诊断学病历书写范文 第11篇

检查内容包括：

1、床单位整洁，无血迹，病人床头桌物品简约有序，病房定时通风消毒。

2、治疗室环境、治疗台、墙壁干净，治疗车物品摆放整齐，医疗垃圾是否分类处理。护士站休息室卫生干净。

3、认真、及时测量生命体征，体温单、交班报告书写规范。

4、出院病人结账无差错。

检查方法：

1、每周随时检查病房情况，及时询问患者情况

2、不定时抽查几份结账病历。

3、定期检查病历书写情。

4、每月组织一次科会对检查出现的问题进行分析改正。

诊断学病历书写范文 第12篇

临床诊断学-绪论

临床诊断学

天津市第一中心医院 干部科 白雪歌 绪 论

一临床诊断学（clinical diagnostics）的概念和重要性

概念 是研究诊断疾病的基础理论、基本知识、基本技能和诊断思维的一门临床学科，是在学习了基础医学课程，如解剖学、生理学、微生物学、免疫学和病理学等之后，为过渡到临床各科学习而首先开设的临床课程。

论述疾病各种临床表现及其发生机制；讲解问诊和体格检查的基本内容和多种技巧；教授如何用科学的逻辑程序和方法去识别、判断疾病，以揭示其本质、获得正确的临床诊断，并为部署进一步检查和防治措施提供科学的依据。

重要性 是通向临床各科学习的桥梁。 二 临床诊断学的主要内容

症状诊断(symptomatic diagnosis )

症状(symptom )：是指疾病引起患者主观感受到的生理功能变化（如发热、咳嗽等）和病理形态改变（如皮疹、包块等）。

这种通过症状进行诊断的过程成为症状诊断。

检体诊断(physical diagnosis )

体征(sign )：医生利用自己的感官（视、听、触等）或借助于简单的工具（如听诊器、叩诊锤、血压计等）对患者进行体格检查，发现疾病所引起的机体解剖结构或生理功能上的客观变化。

用此法提出的诊断即为检体诊断。 器械检查：

心电图、肺功能、胃镜等。 病历记录(medical record )

是将问诊、查体所获得的资料经过医学的思维加工，形成的书面记录，其格式、内容均有严格而具体的要求。

诊断疾病的步骤和临床思维方法 3．学习要求

掌握临床诊断学的基本原理和学习方法。

深入领会各个症状的病因和机制基础上，学会问诊，深入理解患者的主诉和病史。

能用规范的手法进行体格检查。掌握常见异常体征及其临床意义。

能对问诊、体格检查的结果进行归纳、整理，书写高质量的病历，并口头报告。

熟悉心电图机操作，掌握正常心电图及常见异常心电图的图形分析。

按照诊断程序进行临床分析、综合，作出临床诊断。

第一篇 症状学

本章共讲述27个症状 重点掌握8个症状：发热、水肿、呼吸困难、胸痛、心悸、腹痛、黄疸、意识障碍与昏迷。 熟悉11个症状： 咯血、发绀、恶心与呕吐、咽下困难、呕血、便血、腹泻、便秘、血尿、尿频尿急尿痛、腰背痛。 了解8个症状（自学）：头痛、皮肤黏膜出血、咳嗽与咳痰、眩晕、抽搐与惊厥、尿失禁、排尿困难、关节痛。 症状（symptom）：是指患者主观感受到不适或痛苦的异常感觉或病态改变。 体征（sign）：是指医师或其他人能客观检查到的改变。

症状学（symptomatology）：是研究症状的识别、发生机制、临床表现特点极其在诊断中的作用。

第一节 发热（fever）（掌握） 一 正常体温与生理变异

发热概念：当机体在致热源（pyrogen）作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围，称为发热。 正常体温

口测法 ℃ 肛测法 ℃ 腋测法 36~37℃ 生理变异

体温可随年龄与性别有生理性变异: 老年人低于青壮年

幼儿波动度较成人大，易引起发热 妇女月经前及妊娠期体温稍高于正常 二 发热病因与分类

1感染性发热（infective fever) 各种病原体，如病毒、细菌、支原体、立克次体、

螺旋体、真菌、寄生虫等引起的感染。 2非感染性发热 (noninfective fever) （1）无菌性坏死性物质的吸收 （2）抗原－抗体反应 （3）内分泌与代谢性疾病 （4）皮肤散热减少 （5）体温调节中枢功能失常 （6）自主神经功能紊乱 三 发热的发生机制 1、致热源性 (多数患者的发热是由于致热源引起) 2、非致热源性发热 体温调节中枢直接受损：颅脑外伤、出血、炎症 产热过多的疾病：如癫痫持续状态、甲亢等 散热减少的疾病：广泛性皮肤病、心力衰竭等 四 发热的临床表现 1、发热的分度 ? 低 热 ～38℃ ? 中等度热 ～39℃ ? 高 热 ～41℃ ? 超 高 热 41℃以上 2 发热的临床过程及特点 体温上升期 疲乏无力、肌肉酸痛、皮肤苍白、畏寒或寒战等 骤升型：几小时内达39～40oC或以上，多伴寒战 缓升型：数日内达高峰，多不伴寒战 高热期 体温上升达高峰之后保持一定时间 体温下降期 骤降(crisis) 体温于数小时内迅速下降致正常 渐降(lysis) 体温在数天内逐渐下降致正常五 热型及临床意义 1.稽留热（continued fever)

1) 体温恒定地维持在39~40度以上的高水平，达数天或数周。

2) 24小时内体温波动范围不超过1度。 3) 常见于大叶性肺炎及伤寒高热期。 2、驰张热（remittent fever) 1) 体温常在39?以上 2) 波动幅度大，24小时内波动范围超过2℃ 3) 常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症等。 3、间隙热(intermittent fever) 1) 体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平； 2) 无热期可持续1天至数天，高热期与无热期反复交替出现， 3) 见于疟疾、急性肾盂肾炎等。 波状热(undulant fever)：体温逐渐上升达39℃或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。（布氏杆菌病） 回归热(recurrent fever)：体温急骤上升至39℃或以上，持续数天后又骤然下降至正常水平。高热期与无热期各持续若干天后规律_替一次。（回归热、周期热） 不规则热(irregular fever)：发热的.体温曲线无一定规律。（结核病、支气管肺炎）

注意：抗生素、激素、解热药、老年人等，热型不典型。 六 伴随症状和体征 1 寒战(rigor) 2 结膜充血 3 单纯疱疹 4 淋巴结肿大 5 肝脾肿大 6 出血 7 关节肿痛 8 皮疹 9 昏迷 七 问诊要点 1 起病诱因、时间 2 各系统症状 3 诊治经过 4 既往史

第二节 头痛(headache)（自学）

第三节 水肿(edema)（掌握） 概念：人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀称为水肿。 一 发生机制 1 在正常人体中，血管内液体不断地从毛

细血管小动脉端滤出至组织间隙成为组织 液，另一方面组织液又不断毛细血管小静 脉断回吸收入血管中，两者经常保持动态平衡使组织间隙无过多液体积聚。 2 保持这种平衡的主要因素有

? 毛细血管内静水压 ? 血浆胶体渗透压 ? 组织压

? 组织液的胶体渗透压 有效滤过压=（毛细血管血压+组织胶体渗透压）-（血浆胶体渗透压 +组织压） 3 产生水肿的主要因素

? 水钠潴留如继发性醛固酮增多症

? 毛细血管滤过压升高如右心衰等 ? 毛细血管通透性增高如急性肾炎

? 血浆胶体渗透压降低如低蛋白血

? 淋巴回流受阻如丝虫病等 二 病因与临床表现 1) 心源性水肿： 右心衰 ，首先出现于身

体下垂部位

2) 肾源性水肿：低蛋白血症 晨起眼睑和

颜面水肿

3) _性水肿：门脉高压等 腹水 4) 营养不良性水肿：

5) 黏液性水肿；甲状腺功能减退

6) 经前期紧张综合征：月经后水肿消退 7) 药物性水肿：激素、钙离子拮抗剂 8) 特发性水肿：几乎只发生于妇女 2 局部性水肿

局部炎症、肢体静脉血栓形成

表一 心源性水肿与肾源性水肿的鉴别

三 伴随症状

1 水肿伴颈静脉怒张 2 水肿伴大量蛋白尿 3 水肿伴呼吸困难与紫绀 4 水肿伴与月经周期有关系

5 水肿伴失眠、烦躁，思想不集中等 四 问诊要点

1 诱因、前驱症状、时间 2 首发部位、性质 3 有无胸腹水 4 伴随症状

第四节 皮肤粘膜出血（自学）

第五节 呼吸困难（dyspnea）（掌握） p30 概念：是指患者主观上感到空气不足，呼吸费力；客观表现呼吸运动用力，重者鼻翼扇动，张口耸肩，甚至出现发绀，呼吸辅助肌也参与活动，或伴有呼吸频率、深度与节律的异常。

一 病因与发生机制 1 呼吸系统疾病

1) 气道阻塞： 如急性喉炎 2) 肺疾病：如肺炎、ARDS

3) 胸廓胸膜疾病：如气胸、大量胸腔积液4) 神经-肌肉疾病：如重症肌无力 5) 膈运动障碍：大量腹水、膈麻痹 2 心脏疾病：

心衰、心包压塞 劳力性呼吸困难 阵发性呼吸困难 端坐呼吸

双肺小水泡音 3 中毒性呼吸困难 4 神经精神性呼吸困难 5 血液病 二 临床表现

1 肺源性呼吸困难

（1）吸气性呼吸困难 三凹征(three depression sign) 气管异物，喉痉挛等

（2）呼气性呼吸困难 下呼吸道阻塞，哮喘等

（3）混合性呼吸困难 阻塞性肺气肿等 2 心源性呼吸困难 急性左心衰 夜间阵发性呼吸困难

3 中毒性呼吸困难 酸中毒等 4 精神神经性呼吸困难 癔病等 三 伴随症状 四 问诊要点

第六节 胸痛(chest pain)（掌握） p29 一 病因与发病机制

①胸廓疾病：带状疱疹、肋间神经炎等 ②心血管疾病：心绞痛、急性心梗 ③呼吸系统疾病：胸膜炎、肺癌等

④纵隔疾病：纵隔肿瘤、反流性食管炎、食道裂孔疝

⑤其它：膈下脓肿、肝脓肿、肝癌

各种刺激因子如缺氧、炎症、肌张力改变、癌肿浸润、组织坏死及理化因素都可刺激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动，并传至大脑皮质的痛觉中枢引起胸痛。 二 临床表现： 1 发病年龄：

青壮年――结核性胸膜炎、心肌炎 老年――心绞痛、心梗、肺癌

2 胸痛部位 疼痛部位 放射部位 3 疼痛性质 4 持续时间 5 诱发因素 6 缓解办法 三 伴随症状

1. 伴吞咽困难 2. 伴呼吸困难

3. 伴苍白、大汗、血压下降、休克 四 问诊要点

第七节 咳嗽与咳痰（自学）

第八节 咯血(hemoptysis)（熟悉）p27 概念：是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口排出者。 咯血与呕血的鉴别p27

? 咯血量：

小 量：500ml/日

? 颜色和性状：

鲜红色：肺结核、支气管扩张 铁锈色：大叶性肺炎、

砖红色胶冻样：肺炎杆菌肺炎、粉红色泡沫痰：左心衰、

第九节 发绀(cyanosis)（自学）p33

概念：亦称紫绀，是指血液中脱氧血红蛋白（旧称还原血红蛋白）增多，使皮肤、黏膜呈青紫色的表现。在皮肤较薄、色素较少和毛细血管丰富的部位，如口唇、鼻尖、甲床等明显

重度贫血（Hb＜60g/L）时即使血氧饱和度有明显降低，亦难发现紫绀。

第十节 心悸(palpitation)（掌握） 概念：是一种自觉心脏跳动的不适感或心慌

感。P35

包括 一 病因及发病机制

1 心脏搏动增强 心室肥大、甲亢、贫血、发热、低血糖、嗜铬细胞瘤等 2 3 一般认为，心脏活动过度是心悸发生的基础，常与心率及心博量改变有关。 二 伴随症状：

① 伴心前区疼痛 心绞痛 ② 伴发热 感染性心内膜炎

③ 伴晕厥或抽搐 病态窦房结综合征 ④ 伴贫血 急性失血 ⑤ 伴呼吸困难 心衰 ⑥ 伴消瘦及出汗 甲亢 三 问诊要点

第十一节 恶心与呕吐 （熟悉） (nausea and vomiting) 概念：

恶心：为上腹部不适、紧迫欲吐的感觉并伴有迷走神经兴奋的症状，如皮肤苍白、出汗、流涎、血压降低及心动过缓等。 呕吐：是胃或部分小肠的内容物，经食管，口腔而排出体外的现象。 一 病因与发病机制 1反射性呕吐 2中枢性呕吐 3神经性呕吐

呕吐是一个复杂的反射动作，其过程分三个阶段，即：恶心、干呕、与呕吐，呕吐中枢位于延髓。 二 临床表现 1呕吐的时间

2呕吐与进食的关系 3呕吐的特点 4呕吐物的性质

消化性疾病：吐后舒服

非消化疾病：吐后症状不减轻 三 伴随症状 1 伴腹痛、腹泻

2 伴右上腹痛及发热寒战 3 伴头痛及喷射性呕吐 4 伴眩晕、眼球振颤 5 化疗药物

6 育龄妇女停经晨吐 四 问诊要点

第十二节 咽下困难（了解） （dysphagia） 第十三节 腹痛（掌握）

（abdominal pain）p41

是临床极其常见的症状，也是促使病人就诊的主要原因。

腹痛多数由腹部脏器疾病所引起，但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起。

有的疾病来势急骤而剧烈，有的起病缓慢而疼痛轻微。

病变的性质可为器质性，也可能是功能性。

一 病因：

①急性腹痛（急腹症）

? 腹腔器官急性炎症 ? 空腔脏器阻塞或扩张 ? 脏器扭转或破裂 ? 腹膜炎症

? 腹腔内血管阻塞

? 胸腔疾病所致的腹部牵扯性疼痛 ? 全身性疾病所致的腹痛 ②慢性腹痛

腹腔脏器的慢性炎症 空腔脏器的张力变化

? 胃、十二指肠溃疡 ? 腹腔脏器的扭转或梗阻 ? 脏器包膜的牵张 ? 中毒与代谢障碍 ? 肿瘤压迫及浸润 ? 胃肠神经功能紊乱

二 发生机制

腹痛发生可分为三种基本机制，即内脏性腹痛、躯体性腹痛和牵涉痛。 内脏痛 (visceral pain ):

是腹内某一器官受到刺激，信号经交感神经通路传入脊髓， 其疼痛特点为：

①疼痛感觉含糊，接近腹中线。 ②多为痉挛、钝痛、灼痛.

③常伴有恶心、呕吐、出汗等植物神经兴奋症状。

胃十二指肠溃疡、胰腺炎。

躯体痛(somatic pain )：是来自腹膜壁层的痛觉信号，经体神经传至脊神经根，反映到相应脊髓节段所支配的皮肤。其特点是：

①疼痛定位准确 ②疼痛剧烈而持续 ③可有局部腹肌强直

④可因咳嗽、体位变化而加重。 阑尾炎、胆囊炎。

牵扯痛(referred pain )：也称感应痛，是腹部脏器引起的疼痛，刺激经内脏神经传入，影响相应脊髓节段而定位于体表，即更多具有体神经传导特点，疼痛程度剧烈，部位明确，局部有压痛、肌紧张及感觉过敏等。

部位明确，局部有压痛、肌紧张及感觉过敏等。

腹膜炎 三 临床表现 1 腹痛部位

2 腹痛性质和程度 3 诱发因素

4 发作时间与体位的关系

三种绞痛鉴别表

四 伴随症状 1 伴发热、寒战 2 伴黄疸 3 伴休克 4 伴呕吐

5 伴反酸嗳气 6 伴腹泻 7 伴血尿 五 问诊要点

总结腹痛问诊要点可用英语辅音字母PQRST表示,分别代表询问

腹痛的诱因及缓解因素（Provocative－palliative factors） 腹痛的性质（quality）、腹痛的部位（region）、腹痛的严重度（severity）

时间特点（temporal characteristics）

第十四节 呕血（熟悉） （hematemesis）

概念：是上消化道疾病（指屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病）或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出。 一 病因及发生机制 1 食管疾病

2 胃及十二指肠疾病 3 肝胆疾病 4 胰腺疾病

5 血液疾病 6 急性传染病 7 其他 二临床表现

最常见 消化性溃疡

其 次 食管或胃底静脉曲张破裂 再 次 急性胃黏膜病变

2 当出血量较少或在胃内停留时间长，则因血红蛋白与胃酸作用形成正铁血红蛋白，呕吐物可呈咖啡渣样棕褐色。

3 在10%~15%，头晕、胃寒，多无血压脉搏的变化。

达20%以上时有冷汗、四肢厥冷、心慌、脉搏增快等急性失血症状。

30%以上时，有急性循环衰竭的表现。 三 伴随症状 1 伴上腹痛 2 伴肝脾肿大 3 伴黄疸

4 皮肤黏膜出血 四 问诊要点

第十五节 便 血 （自学） （ hematochezia）

第十六节 腹 泻（熟悉） （diarrhea

概念：指排便次数增多，粪质稀薄或带有黏液、脓血、未消化的食物。 一、常见病因

1 急性腹泻 2 慢性腹泻 二、发生机制 1 分泌性 2 渗透性 3 渗出性 4 动力性

5 吸收不良性 三 临床表现

1 起病及病程

2 腹泻次数及粪便性质 3 腹泻与腹痛的关系 四 伴随症状

1 伴发热

2 伴里急后重 3 伴消瘦

4 伴腹部包块 5 伴皮疹或出血 五 问诊要点

第十七节 便 秘 （自学） （constipation）

第十八节 黄疸(jaundice)（掌握）

概念：是由于血清中胆红素升高致使皮肤、黏膜和巩膜发黄的症状和体征。 正常胆红素：最高为 μmol/L 结合胆红素 μmol/L， 非结合胆红素 μmol/L

隐 性 黄疸：胆红素在μmol/L 黄 疸：胆红素＞μmol/L 一 胆红素的正常代谢

二．病因、发生机制和临床表现临床： 1溶血性黄疸：

UCB ↑↑ CB↑ 尿胆原+ 粪丹原+

2 肝细胞性黄疸：

UCB ↑CB↑↑ 尿胆原+ 粪胆原+

3 胆汁淤积性黄疸：

UCB ↑CB↑↑↑尿胆原+- 粪胆原-

三伴随症状和体征 1 伴发热

2 伴上腹剧痛 Charcot 三联征 3 伴肝脾肿大 4 伴腹水 5 伴皮肤瘙痒 四 特殊检查 1 B超 2 X线

3 ERCP（经内镜逆行胰胆管造影） 4 PTC（经皮肝穿刺胆管造影） 5 CT（电子计算机体扫描） 6 MRI（磁共振成像） 7 核素

8 肝穿及腹腔镜检查

五 问诊要点 1 确定有否黄疸 2 黄疸的起病 3 黄疸伴随症状 4 黄疸持续时间 5 诊治经过 6 过去史

第十九节 眩晕（vertigo）（自学）

第二十节 抽搐与惊厥（自学） （tic and convulsion）

第二十一节| 意识障碍与昏迷（掌握） (disturbance of consciousness and coma ) p71

概念：意识是中枢神经系统对内、外环境中的刺激具有的有意义的应答能力，这种应答能力的减退或消失就是不同程度的意识障碍，严重的成为昏迷。 一 病因 二发生机制 三临床表现：

嗜 睡(somnolence )：是最轻的意识障碍，是一种病理性倦睡患者陷入持续的睡眠状态，可被唤醒，能正确回答和做出各种反应，但当刺激去除后很快又再入睡。

意识模糊(confusion )：是意识水平轻度下降，较嗜睡为深的一种意识障碍。患者能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍。

昏 睡(stupor )：是接近于人事不省的意识状态。强烈的刺激下可被唤醒，答非所问很快又再入睡。

昏 迷(coma)：是严重的意识障碍，表现为意识持续的中断或完全丧失，分三个阶段A：轻度昏迷：意识大部分丧失，对疼痛刺激有反应，角膜、瞳孔反射，眼球运动等存在。

B：中度昏迷：对周围事物、刺激无反应，角膜反射减弱，瞳孔反射迟钝，眼球无转动。C：深度昏迷：全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应，深浅反射均消失。

谵 妄(delirium )：

一种以兴奋性增高为

主的高级神经中枢急性活动失调状态，表现为意识模糊、定向力丧失、感觉错乱、躁动不安、言语杂乱。 四 伴随症状 1 伴发热

2 伴呼吸缓慢 3 伴瞳孔散大 4 伴瞳孔缩小 5 伴心动过缓 6 伴血压变花 7 伴脑膜刺激征 五 问诊要点

第二十二节 血尿（haematuria )（熟悉）p54 概念：尿Rt： RBC≥3个/HP 计数＞8000个/ml

或Addis计数＞5×106/12h 镜下血尿、肉眼血尿（熟悉）

第二十三节 尿频尿急与尿痛（熟悉） 正常人白天平均排尿3~5次，夜间排尿不超过1次，每次尿量200~400ml。

第二十四 节尿失禁（自学）

第二十五节 排尿困难（自学）

第二十六节腰背通（熟悉） 风湿性疾病占突出地位

第二十七节关节痛（自学）

诊断学病历书写范文 第13篇

一、检查目标：

1、熟练掌握四大生命体征的测量方法。 2、掌握四大生命体征的正常值及记录方法。 二、检查用物：

口表、酒精棉球、秒表、汞柱式血压计、听诊器。 三、检查步骤： （一）体温（腋测法）：

擦干腋窝汗液，将体温表水银端放于腋窝顶部，用上臂将体温表紧紧夹住，测量10分钟后读数。正常值为36~37℃。

（二）脉搏：

将右手食指、中指和无名指的指腹置于动脉表面（通常用两侧桡动脉），感知动脉管壁的起伏，以检查其速率、节律、大小、强弱及动脉壁的弹性等。正常人的脉搏，每分钟60~100次，节律整齐，强度相等，其速度和节律与心跳一致。 （三）呼吸：

被检查者置于坐位或仰卧位，观察胸壁和腹壁的起伏，一呼一吸算一次。正常人的呼吸节律均匀，深浅适宜，平静呼吸时，每分钟呼吸为16~20次。

（四）血压：

安静环境休息5~10分钟，取仰卧位或坐位，肘与心脏在同一水平。袖带下缘距肘弯横纹上2~3cm，触及动脉搏后将听诊器置于其上，需与皮肤密切接触，但不能压得太重，亦不可与袖带接触，更不可塞于袖带下。充气并听诊，待动脉搏动消失后再将汞柱升高(20~30mmHg),然后徐缓放气，汞柱下降2mm/秒为宜。从听诊器听到的第一个声音，压力表上的读数即为收缩压。在继续放气的过程中，声音突然变弱，性质突然变得低沉，继之消失；或音调不变，声音突然消失，此时压力表上的读数即为舒张压。 正常成年人收缩压为(90~140mmHg)，舒张压为(60~90mmHg)，脉压为(30~40mmHg)。 四、检查结果：

姓名 性别 年龄

检查日期 籍贯 住址

体温（T） ℃ 脉搏（P） 次/分 呼吸（R） 次/分 血压（BP） / kPa( / mmHg)

诊断学病历书写范文 第14篇

诊断学学习方法总结

诊断学是我们所接触的第一门临床医学课程。临床医学课程跟生理生化这些基础医学课程有一个很明显的区别，就是临床课的内容都写得非常的详尽易懂，基本上不会有写得有所保留，让人不明白的地方，所以临床课比起基础课，即使是通过自学也能弄懂大部分的理论知识。但是临床课的实践部分的重要性也会相应的增加，当见习实习工作的时候，就需要将临床课的知识加以应用。另外还有一点就是随着内容条目的易懂性增加，文字量和记忆量也会随之增多，因此临床课的书都会比较厚，记忆是学习该类课程的主要难关。

诊断学并非是学习怎么去诊断一个具体的疾病，这是内科、外科等具体临床课的任务。诊断学是学习怎么从病人身上获取自己需要的信息，并根据这些信息得出一个诊断的方向，从而延伸进行进一步的信息采集，通过整合采集到的信息，得出诊断结论的过程，说的简短一点，就是临床思维。

诊断大致分为四个部分，下面将会分别讨论。我采取的顺序是授课顺序，而不是临床工作中的顺序：

一、体格检查

中山医临床五年制在大二下学期将会开始学习诊断学的体格检查部分，其他的专业如口腔则会等到大三上学期才会开始直接学习全书，临床五年制也会随之学完其他的部分。对于护理专业而言，诊断学会适应专业的属性称为健康评估，不过我并没有接触过健康评估的任何内容，因此我也只能按照临床口腔公卫等的要求进行阐述。下面进入正题。

体格检查是最基本的检查方式，通过它能获得诊断所需的第二批信息。体格检查只需用自己的感官和简单的工具，即可对病人进行一个最初的临床判断，即检体诊断。感官检查是这个部分的重点掌握内容，并不是说工具检查不重要，而是工具检查一般学个两三次就会了，并没有什么难度。

体格检查有视触叩听嗅五种检查方式，但是由于嗅诊并不是每个领域都用得上，因此重点掌握的是视触叩听。在见习实习中需要反复练习，因为它是最最基本的基本功，别小看这个检查，通过检查我们不仅要对病人进行检查，还要同时问诊（语言接触），通过交流沟通，取得病人的信任，这样才能更好的采集信息，而且体格检查的质量直接影响到诊断结果，检查的时候，应该以病人为中心，对他们进行必要的照顾，比如尽量减少身体的翻动，检查完之后整理好衣服和盖好被子等，我们面对的是人，不是练习用的模型。

关于检查的方法，我不再赘述，因为如前文所言，书上写的相当详尽，不存在理解上的困难，因此我在这里强调的是学习的途径。 第一就是要认真学习好书本的理论知识，明白视触叩听各种检查包括哪几种方式，病人的异常状态应该怎么描述，这些异常状态和正常状态的属性（看起来怎么样，摸起来怎么样，听起来怎么样）是怎样的，提示可能是什么疾病导致的等等。

第二就是学习的重心——实习课。光有理论知识究竟只能沦为纸上谈兵，最多能拿去考研，要是有志于成为一名医生，就需要不断的实践。诊断学的授课方式是不同的班级会由不同的附属医院带教，一个班的理论课和实习课都会由同一个附属医院负责，体格检查考试亦同。在医院的带教室里，大家会分成若干个小组，每一组由一名老师带教，老师会回顾一下理论知识，然后就会示范检查并让同学互相练习。既然有示范，自然就要有模特，当然这个模特肯定是男生的'，我觉得，男生应该踊跃一些当模特去示范，因为老师们都是长期战斗在一线的临床医生，检查手法都是很到位的，当模特有个最大的好处就是能够通过老师的检查和自己的身体，知道检查的力度和手感，很多人对体格检查感到困难，并不是不会手法，也不是找不到位置，而是不知道自己检查出来的结果是什么感觉，到底是不是对的。自己当模特，就会知道这种感觉。

第三就是不断的练习，由于临床的时间充裕，一般同学们都会平时疏于练习，不过说实话大二下学期的压力真的不大……而且大三才学习的口腔等一般也会这样……我自己也不幸堕入此懒惰循环，不是个好例子。所以大家自己努力吧！每逢体格检查考试的前一个星期，都会有一个现象，就是女生集体冲入男生宿舍对男生动手动脚……哦不对，是检查身体，临床由于此时正值盛夏，不会怎么样，但是口腔等则是适逢深秋，女生手脚就请快一点，不要冻坏男同志了……= =

第四就是体格检查阶段有小测，对，实习课上每一个部分的检查开始之前都会对上一次的部分进行小测，内容可以参考诊断配套书的那本《检体诊断学实习手册》，顺带一提，诊断除了课本还有很多配套的实习用书。这些小测的题目都是英译中和简答，而且有可能会在理论考中出现。

诊断学有四次考试，第一个就是体格检查考试，在考试前一两个星期，老师在实习课会发给每个人一张体检考试的要求流程，上面会详细列出一般检查、头颈部检查、胸肺检查、心脏检查、腹部检查和神经反射检查的考试条目，并会回顾讲解一次每步的检查要求，不过老师会讲的很快，一般靠自己来不及记完的，可能需要分工合作，尽量做到万无一失。然后就可以照着流程练习了，其中要注意一些小细节，比如说检查的时候站在受检者右边，量完血压要关好血压计的水银阀，腹部检查的时候受检者要屈腿等，这些都是容易扣分的内容。

关于体格检查的具体步骤，有一本《全身体格检查操作图谱》，是南方医编的，这是一本掌中宝，可以随时携带随时看，图文并茂，比较容易明白。

二、问诊和症状学

问诊是获得第一手信息的途径。问诊的内容我同样不予赘述，问诊考试一般不考，但是不代表它不重要，只是考试考问诊并不好考而已，问诊可以获得病人的一些基本情况，这对于疾病的诊断同样是有意义的，比如说一个年轻人胸骨剧痛，你无论如何都不应该考虑冠心病心绞痛，一些疾病是遗传病，家族史非常重要，一些疾病是某些疾病恶化后并发的，因此既往史对这些疾病是重要的提示。

由于问诊需要跟患者有语言接触，因此我们应该把握语言的艺术，语气要亲切和蔼，态度要认真耐心，目的要清晰明确。别以为没得练哦，写病历第一件事就是叫你问诊，而且是真的病人。

症状学是一些常见症状的集合，当然临床症状是很多的，诊断书选的都是最为常见的症状。一个症状会介绍它的定义和分类，以及相对应的疾病诊断提示。一开始学可能不是很有感觉，因为学病理的时候会初步接触诊断思维的内容，但是病理是通过疾病列出症状，而诊断是通过症状列出疾病，不是很好记忆。但是在临床工作，都是通过症状和体征来诊断疾病的，具体形式可以参考电视剧《House》，剧里House会将症状体征写在一块小白板上然后进行病例讨论，这是一种最基本的病例诊断方式。

三、病历书写

病历书写是诊断学的重要内容，也是临床工作最最基本的工作。病历书写能够反映一个医生的思维是否严谨，此外病历还是重要的法律相关文书，写好病历不仅有助于诊断疾病，而且也是医生保护自己的凭证。

病历的格式书上有，我们需要注意的，就是写病历需要蓝黑墨水的钢笔，最近有蓝黑墨水的水笔，但是我没有用过，不知道效果如何，我个人还是觉得钢笔好。病历要求非常严格，格式不对或者是超过三个错字/涂改就必须重抄。中山医的附属医院都是没有电子病历录入系统的，为的就是让中山医的实习生不断的练习写病历。

四、实验检查和器械辅助检查

实验检查就是通过临床检验得出的信息进行辅助诊断，之所以说是辅助是因为检查结果必须与体格检查和病史相结合。这一点检验班的同学应该会比较熟悉，他们对这方面的要求比较高，因为这就是他们的工作，而我们则是学会通过解读检验结果的信息，进行进一步的诊断。

最基本的实验诊断有血液学检查、凝血/抗凝功能检查、排泄物分泌物体液检查、肾功能、肝功能、生化检查、免疫学检查、病原体检查以及其他检查等，每项检查结果可以分为偏高/正常/偏低或阳性/阴性的结果，每一种结果除了正常都可以有疾病的提示。

器械辅助检查就是通过一些比较复杂的医疗检查器械进行检查并根据结果进行诊断。在诊断学将只学习其中的心电图部分，不过心电图是比较难的，而且图形的形状判断比较复杂，不是很容易记忆。理解图形的意义非常困难，也没有必要，因此只需要明白图形提示什么就可以了。

五、上课

前面已经说过，不同的班级由不同的医院负责授课，我们口腔一直是二院带教的，这里就扯一下二院。

附属第二医院是中国最早的西医院，它的前身是一名传教士开设的眼科医局，不过更为人所知的曾用名是博济医院，现在增城市人民医院已经成为了二院的增城院区，并重新沿用了博济医院这个名字。二院发展至今年已经有175年的历史了。

二院比较强势的科室有普外、耳鼻喉、内分泌、血液、口腔等，关于这一点我并不是很肯定，还请师兄师姐不吝赐教。不过二院口腔我很肯定是强势的，我们口腔的黄洪章教授曾经带领二院的口腔并做大做强，也可能是这个原因我们口腔跟二院有着很紧密的联系（还是说纠结呢？）。

据说二院的教学是中山医附属医院里最好的，诊断学的老师一般都由内科老师兼任，所以等到上内科学的时候会发现一些熟悉的面孔。二院负责的理论课里，我觉得讲得比较好的有呼吸内的江山平主任（同时也是大内科的主任）和张蔚，消化内的黄开红，风湿的戴冽，血液内的马丽萍等，实习课上带我们班的有三个老师，劳国娟教我这一组，我觉得她条理非常的清晰，于钟我听说平时人比较严肃，不过人还是很好的，谢双锋的特点是比较喜欢早下课……

在医院实习就要开始有个医生的样子了，在病区里走动不要乱跑，不要大声喧哗，要有礼貌，指甲要剪短，而且对病人问诊的时候在之前要有所准备，到时候不知道问什么干瞪眼会很囧的，要知道一些病人被问过三四轮了，他们也比较囧。临床实习就相当于一个接触社会的过程，对大家是一个很好的锻炼。

六、考试

之前也说过了，诊断总共四次考试。第一个是体格检查考试，已经详细讲解过了。第二个就是病历考试，大家分组，老师会跟病人事先沟通好征得同意，然后大家问诊，并根据自己获得的信息写一份病历，大家要好好写，毕竟是考试，当然在这份考试病历之前会有一次练习的病历书写，老师会批改这个练习病历并详细纠正大家的错误，一定要好好学习，在病历考试结束后直到内外科实习什么的才会再次接触病历的，练习机会并不多。第三个是实验诊断考试，考试内容是血细胞、骨髓细胞和尿镜检，考试形式是玻片观察并写出视野内容的名称。上实习课的时候老师会认真讲解各种细胞的鉴别要点的，实验诊断考试的难点是骨髓象，另外两个并不难，注意我说的是难点哦。第四个就是千呼万唤始出来的理论考试。

四个考试的分数比例，在二院是体格检查20%，病历9%，实验诊断11%，理论考试60%。其中体格检查的分数是直接20分往上加的，因此诊断的分数能不能高分取决于体格检查，由于分数分摊较多，诊断不容易挂。

虽然书比较厚，但是理论考试还是有侧重点的，考试内容中，体格检查部分占多数，不要以为检查考试完了就没事了，理论还要考的。二院理论考试题型有选择题，英译中，简答和病例分析，其中简答的第一题是一个名词解释。

英译中的范围是症状学和体格检查里的词，所以建议带个小本子，大小刚好能塞进白大褂的胸口袋，里面写上单词，平时看看都够用了。简答在前面说过，体格检查可以重现小测时候的题目，另外会考一些实验诊断的重点检查项目结果分类以及临床意义。病例分析都是分小题的，具体怎么处理等会就说。

诊断的重点如下：

体格检查相当重点，不会考手法什么的，那相当无聊，考点是一些体征以及其分级，比如甲亢的眼征，甲状腺/扁桃体/脾肿大的分级等。若是神经检查或是有产生痛觉的检查，则会考阳性体征。

症状学重点掌握热型，水肿，呕血咯血，呼吸困难，黄疸，意识障碍，营养状态。其中呕血咯血的鉴别，黄疸三型经常的考。 实验诊断重点掌握血常规，尿常规，常用的肝功能肾功能检查，血清生化（尤其电解质）。

常见疾病考的都是胸肺检查、心脏检查、腹部检查后面附录的疾病，都有可能会考。

器械检查就考心电图，我们当时实习的时候就讲了几个重点图，有心室肥大，期前收缩，房、室的扑动和颤动，心肌梗死和传导阻滞。 不过需要注意的是，体格检查这部分可以出的相当细，比如瘀点和瘀斑的区别，名解“蜘蛛痣”什么的。另外就是书上的表格都相当的重要，若上述重点内容出现表格，一定要背！像呕血咯血的鉴别，黄疸三型的鉴别，贫血形态学分类等。

另外诊断实习书中有一本《实验诊断实习指导》，后面附有13个病例分析题，最后两题是内分泌的一般不考，前面的11道题如果都能搞得清清楚楚彻底吃透，诊断考试是绝对没有问题的，所以如果真的懒到没怎么看诊断书，大可以用这11道病例分析押大题，当然我不建议这么做。

诊断并不需要参考书，买了你也没时间做的，靠资料和书就已经足够，诊断其实挺容易高分的，但是由于在大三考试，一般很容易忽略诊断，所以大家有个心理准备就好。

诊断学病历书写范文 第15篇

诊断学体格检查试题

?一、单选题

??1．颈深上群淋巴结肿大的常见原因是：

??A． 头皮感染??B． 牙龈炎??C． 鼻咽癌??D． 喉癌??E． 支气管肺癌 ??2. 出现与颈动脉搏动一致的点头运动（Musset征）见于：

??A. 严重主动脉瓣关闭不全??B. 三尖瓣关闭不全??C. 震颤麻痹

??D. 老年人??E. 主动脉瓣狭窄

??3．关于巩膜黄疸的描述不正确的是：

??A. 黄染是均匀的??B. 黄染是连续的??C. 巩膜黄染先于皮肤出现

??D. 可与软腭粘膜黄染同时出现??E. 离角膜缘越近黄色越浅

??4．确定扁桃体Ⅰo肿大还是Ⅱo肿大的界限是：

??A. 舌腭弓??B. 咽腭弓??C. 咽后壁正中线??D. 悬雍垂??E. 以上都不是 ??5．颈静脉搏动可见于：

??A. 高血压病??B. 严重三尖瓣关闭不全??C. 甲状腺功能亢进??D. 剧烈运动 ??6．下列疾病可出现颈静脉怒张，除了：

??A. 右心衰竭??B. 缩窄性心包炎??C. 心包积液

??D. 上腔静脉阻塞综合征??E. 左心衰竭

??7．气管向右侧移位时见于：

??A. 右侧气胸??B. 右侧胸腔积液??C. 右侧甲状腺肿大

??D. 右侧肺不张??E. 右侧纵隔肿瘤

??8．气管向左侧移位时见于：

??A. 右侧肺不张??B. 右侧肺纤维化??C. 右侧胸膜粘连

??D. 右侧大量胸腔积液??E. 左侧纵隔肿瘤

??9. 一重度水肿患者，体格检查发现颈静脉怒张，心尖部闻及器质性舒张期杂音，肝肋下3cm，质韧。可能的诊断是：

??A. 急性肝炎?B. 晚期肝硬化 C. 右心功能不全?D. 肾病综合征??E. 营养不良 ??10．28岁男性风湿性心脏病患者，发热半月，，右下睑结膜见一出血点，双肺无锣音，脾脏肋下可扪及边缘，双下肢皮肤见少数紫癜，Hb100g/L,,可能的诊断是：

??A. 脾功能亢进??B. 过敏性紫癜??C. 急性白血病

??D. 再生障碍性贫血??E. 亚急性细菌性心内膜炎

??11. 50岁男性患者，咳嗽伴声音嘶哑3个月，右锁骨上窝触及1个肿大淋巴结，质硬，无压痛，其他体检无异常，可能的诊断是：

??A. 喉炎??B. 肺癌??C. 胃癌??D. 鼻咽癌??E. 肺结核

??12. 64岁男性患者，近2个月来上腹持续疼痛，进食后加重，左锁骨上窝可扪及1个

的淋巴结，质硬，无压痛，其他体格检查未见异常。可能的诊断是： ??A. 慢性萎缩性胃炎??B. 慢性肥厚性胃炎??C. 消化性溃疡

??D. 胃癌??E. 甲状腺癌

??13．脊柱后凸，多发生于：

??A. 颈段脊柱??B. 胸段脊柱??C. 腰段脊柱??D. 骶柱??E. 腰、骶段 ??14. 脊柱前凸，多发生于：

??A. 颈段??B. 胸段??C. 颈胸段??D. 腰段??E. 骶椎

??15. 脊柱器质性侧凸的特点是：

??A. 半卧位时可以消失??B. 改变体位不能使侧弯得到纠正??C.平卧位时可消失

??D. 向前弯腰时可消失??E. 俯卧位时可以消失

??16. 杵状指（趾）最常见于：

??A. 肝硬化??B. 呼吸系统疾病??C. 高原疾病??D. 风湿热??E. 甲癣 ??17. 匙状甲多见于：

??A. 风湿热??B. 紫绀型先天性心脏病??C. 支气管扩张

??D. 缺铁性贫血??E. 铅中毒

??18. 关于膝内、外翻的叙述，下列哪项是正确的：

??A. 正常人双脚并拢直立时，两膝及双踝均不能靠拢

??B. 如双脚的内踝部靠拢时，两膝部因双侧胫骨向外侧弯曲，而呈“O”型，称膝外翻 ??C. 当双膝关节靠拢时，两小腿斜向外方呈“X”型弯曲，使两脚的内踝分离，称膝内翻?D. 膝内、外翻畸形可见于正常人??E. 膝内、外翻畸形可见于佝偻病和大骨节病等 ??19. 关于梭形关节的叙述，下列哪项是错误的：

??A. 为指间关节增生、肿胀呈梭形畸形??B. 为非对称性病变

??C. 早期局部有红、肿及疼痛?D. 晚期明显强直，活动受限，手腕及手指向尺侧偏斜 ??E. 见于类风湿性关节炎不愈或留瘢痕

??20. 下列哪项是检查神经根受刺激的试验：

??A. Kernig??B. Brudzinski征?C. Lasegue征?D. Oppenheim征??E. Babinski征 ??21. 下列哪项检查脑膜刺激征：

??A. Babinski征??B. Oppenheim征?C. Hoffmann征??D. 踝阵挛??E. 颈项强直 ?22. 下列哪项检查上肢椎体束征：

??A. Babinski征?B. Oppenheim征?C. Gordon征?D. Hoffmann征??E. Chaddock征 ?23. 病理反射中最常用且易引出的是：

??A. Oppenheim征?B. Babinski征?C. Gordon征?D. Conda征??E. Chaddock征 ??24. 手足搐搦见于：

??A. 老年动脉硬化患者??B. 小脑疾患??C. 肝性脑病?

?D. 低钙血症和碱中毒??E. 儿童脑风湿病

??25. 关于肌张力增加的叙述，下列哪项是正确的'：

??A. 触诊时肌肉松软??B. 触摸肌肉时有坚实感，作被动检查时阻力增加

??C. 指鼻试验不能完成??D. 轮替动作不协调??E. 有舞蹈样运动

??26. 关于偏瘫的叙述，下列哪项是正确的：

??A. 为单一肢体随意运动丧失??B. 多为双下肢随意运动丧失

??C. 为一侧肢体随意运动丧失，伴中枢性面瘫、舌瘫??D. 多见于脊髓灰质炎 ??E. 为一侧脑神经损害所致的同侧周围性脑神经麻痹及对侧肢体的中枢性偏瘫 ?27. 浅反射不包括：

??A. 角膜反射??B. 腹壁反射??C. 提睾反射??D. 跟腱反射??E. 跖反射 ??28. 深反射不包括：

??A. 肱二头肌反射?B. 肱三头肌反射?C. 挠骨膜反射??D. 跖反射??E. 膝反射 ??29. 共济运动检查不包括：

??A. 指鼻试验??B. 指指试验??C. 轮替试验??D. 闭目难立征??E. 折刀现象 ??30．关于手足抽搦，下列叙述哪项不正确：

??A. 手足抽搦发作时，手足肌肉呈紧张性痉挛

??B. 可表现为手指的一种缓慢持续的伸展扭曲动作

??C. 见于低钙血症和碱中毒

??D. 可出现Trousseau征阳性

??E. 下肢可表现为踝关节与趾关节皆呈屈曲状

??二、多选题

??1．体格检查的基本方法有下列哪些？

??A.问诊 ??B.触诊 ??C.叩诊??D.听诊 ??E.嗅诊

??2．蜘蛛痣分布区域在：

??A．面颈部 ??B．上肢??C．前胸 ??D．腹部??E．背部

?3. 全身性淋巴结肿大可见于：

??A．淋巴瘤 ??B．慢性白血病??C．传染性单核细胞增多症

??D．再生障碍性贫血?E．急、慢性淋巴结炎

?4. 下列哪些是双上眼睑下垂的原因：

??A．重症肌无力 ??B．先天性??C．脑积水??D．脑炎 ??E．脑肿瘤 ??5．全身性淋巴结肿大可见于：

??A．淋巴瘤 ??B．慢性白血病??C．传染性单核细胞增多症

??D．再生障碍性贫血??E．急、慢性淋巴结炎

??答案：

??一、单选题

??1、C 2、A 3、A 4、B 5、B 6、E 7、D 8、D 9、C 10、E

??11、B 12、D 13、B 14、D 15、B 16、B 17、D 18、E 19、B 20、C

??21、E 22、D 23、B 24、D 25、B 26、C 27、D 28、D 29、E 30、B

??二、多选题

??1、BCDE 2、ABCE 3、ABCE 4、AB 5、ABCE

多选题

??1.发热伴寒战常见于：

??A．大叶性肺炎 ??B．败血症 ?C．疟疾??D．输血反应?E．结缔组织病 ?2．发热伴单纯疱疹常见于：

??A．大叶性肺炎 ??B．流行性感冒??C．间日疟

??D．流行性脑脊髓膜炎??E．药物热

??3.下列哪些是特定意义的医学术语?

??A.咳嗽、咳痰 ??B.鼻衄 ??C.澹妄??D.咯血 ??E.腹泻

??4.下列哪些情况属于需要采用特殊问诊技巧的？

??A.多话与唠叨者 ?B.愤怒与敌意者?C.传染病患者 ?D.妊娠妇女 ??E.老年人 ??5.下列哪些疾病咳嗽与咳痰多见：

??A.肺炎??B.肺结核??C.支气管扩张??D.肺脓肿??E.肺癌

??6.大量脓痰常见于哪些疾病？

??A.支气管扩张 B.肺脓肿 C.慢性支气管炎??D.肺囊肿合并感染?E.急性支气管炎 ??7.下列哪些疾病是呼气性呼吸困难常见疾病。

??A.喉部水肿 B.气管肿瘤??C.白喉 ??D.气管异物 ??E.肺不张

??8.下列哪些疾病是呼气性困难常见疾病

??A.支哮 ??B.喘息型慢支炎 ??C.弥漫性泛细支气管炎

??D.慢性阻塞性肺气肿并感染 ??E.肺泡炎

??9.吸气性呼吸困难，严重时可出现“三凹征”，常见病

??A.气管肿瘤 ??B.气管异物 ??C.喉痉挛??D.支气管哮喘 ??E.肺结核 ??10.胸痛应注意下列哪些临床特点：

??A部位 ??B性质与强度 ?C放射部位 ?D诱发与缓解的因素 ??E发病年龄

??11.下列哪些疾病可引起呕吐：

?? A 消化性溃疡 ?B 急性肝炎 ?C 青光眼?? D 神经性厌食 ??E 心肌梗塞 ??12. 上消化道出血包括下列哪些部位出血？

??A 食管 ??B 胃 ??C 十二指肠 ??D 口腔 ??E 肝

??13. 呕血的常见病因是：

??A 消化性溃疡 ??B 食管静脉曲张破裂出血 ??C 胃癌

??D 急性胃粘膜病变 ??E 急性出血性胃炎

??14. 呕血与咯血的鉴别：

??A 呕血病因是消化系统疾病??B 咯血病因是呼吸系统疾病??C 呕血反应为碱性 ??D 咯血反应为酸性??E 两者均有黑便

??15.下列哪些疾病可引起便血？

??A 胃溃疡 B 十二指肠球部溃疡 ?C 肝硬化门脉高压?D 胆道疾病 ?E 肠结核 ??16. 下列哪些疾病可引起柏油便？

??A 十二指肠球部溃疡 ?B 小肠肿瘤 ?C 胃癌?D 结肠癌 ?E 溃疡性结肠炎 ??17. 下列哪些疾病可出现隐血便？

??A 肛裂 ??B 溃疡性结肠炎 ??C Crohn病??D 结肠癌 ??E 消化性溃疡 ??18.右下腹痛，肿块伴低热可见于：

??A 肠结核??B 结肠癌??C 慢性阑尾炎急性发作??D 妇科疾病??E Crohn病 ??19. 腹痛伴大便习惯改变见于：

??A 肠结核 ??B IBS ??C 结肠息肉 ??D 急性细菌性痢疾 ??E 慢性胃炎 ??20. 急性腹痛的病因：

??A 腹膜炎症 ??B 肠梗阻 ??C 消化性溃疡 ??D 阑尾炎 ??E 泌尿系结石 ??21. 慢性腹痛的病因：

??A 腹腔器官慢性炎症 ??B 空腔脏器的张力变化??C 腹腔脏器的扭转或梗阻 ??D 肿瘤压迫及浸润??E 胃肠神经功能紊乱

??22. 胆绞痛的特点：

??A 位于右上腹 ??B 放射至右背与右肩胛 ??C 常伴有黄疸，发热

??D 肝可触 ??E Murphy征阳性

??23.腹泻的发病机制，从病理生理角度归纳为下列那几个方面是正确的：

??A、分泌性腹泻 ??B、渗透性腹泻 ??C、吸收不良性腹泻

??D、渗出性腹泻 ??E、动力性腹泻

??24.引起腹泻的疾病中，下列哪些是内分泌代谢障碍性疾病？

??A、甲状腺功能亢进 ??B、VIP瘤??C、类癌综合征

??D、糖尿病性肠病 ??E、肠易激综合征

??25.下列疾病中易发生腹泻的是：（ ACD ）

??A、甲状腺功能亢进 ??B、连日服用_ ??C、慢性胰腺炎

??D、败血症 ??E、肠粘连

??26.、急性腹泻的特点有：

??A、起病急骤 ??B、病程较短 ??C、常伴有腹痛

??D、多见于吸收不良或肠道肿瘤 ??E、每天排便次数可多达10次以上

??27.腹泻伴关节肿痛可见于下列哪些疾病：

??A、系统性红斑狼疮 ??B、Crohn病 ??C、溃疡性结肠炎

??D、Whipple病 ??E、肠结核

??28.下列有关便秘的叙述中哪些是正确的：

??A、排便频率减少?B、排便困难，粪便干结?C、习惯性便秘，多发生于中、老年人 ??D、正常人排便的标准是1次/天??E、便秘伴呕吐、肠绞痛提示肠梗阻

??29.下列药物中，经常服用可引起便秘的有：

??A、_ ??B、酚酞 ??C、阿托品??D、硫糖铝 ??E、安定

??30.便秘的发生机制包块下列哪几项：

??A、肠道内肌肉张力减低和蠕动减弱 ??B、排便过程的神经活动障碍

??C、摄入食物过少或纤维素及水分不足 ??D、肠蠕动受阻碍

??E、排便的相关肌肉活动障碍

??答案：

??1、ABCD 2、ABCD 3、BC 4、ABE 5、ABCD 6、ABCD 7、ABCD 8、ABCDE ??9、ABC 10、ABCDE 11、ABCDE 12、ABCE 13、ABCD 14、ABE 15、ABCDE ??16、ABC 17、BCDE 18、ABCDE 19、AB 20、ABDE 21、ABCDE 22、ABCDE ??23、ABCDE 24、ABCD 25、ACD 26、ABCE 27、ABCDE 28、ABCE 29、ACDE ??30、ABCDE

一、单选题

??1．腹式呼吸增强见于：

??A．急性腹膜炎??B．麻痹??C．水??D．腔内巨大肿物??E．腔疾病 ??2、关于腹部膨隆正确的是：

??A. 下腹部膨隆排尿后都可以消失??B. 局部膨隆是长型者多为囊肿

??C. 局部膨隆随呼吸移动者多为膈下脏器或其肿块

??D. 膨隆有搏动者可能为动脉后面的肿块

??E. 于卧位出现而站立时消失的局部膨隆为腹外疝

??3. 关于肠胃型和蠕动波不正确的是：

??A. 胃蠕动波自右向左为逆蠕动波??B. 小肠梗阻所至的蠕动波多见于中腹部 ??C. 严重的肠梗阻可呈多层梯型肠型，蠕动波运行方向一致

??D. 结肠远端梗阻、肠型多位于腹部周边??E. 如发生肠麻痹，则蠕动波消失 ??4. 紫纹出现于：

??A. 肥胖者??B. 妊娠期??C. 皮质醇增多症??D. Addison病??E. 传染病 ??5. 关于紫纹出现的部位，不正确的是：

??A. 上腹部??B. 下腹部??C. 臀部??D. 股外侧??E. 肩背部

??6. 关于腹外疝不正确的是：

??A. 脐疝多见于婴幼儿??B. 两侧腹直肌闭合不良者可有白线疝

??C. 手术愈合不良处可有切口疝??D. 股疝位于腹股沟韧带内侧，多见于男性 ??E. 男性腹股沟斜疝可下降至阴囊

??7. 局限性右下腹肌紧张见于：

??A. 急性胰腺炎?B. 急性胆囊炎?C. 胃肠穿孔?D. 盆腔脏器炎症?E. 以上都不是 ??8. 腹壁病变引起的腹部压痛特点是：

??A. 抓捏腹壁疼痛加重??B. 抓捏腹壁疼痛减轻??C. 仰卧曲颈抬肩时减轻 ??D. 转移性压痛??E. 以上都不是

??9. 关于腹部反跳痛不正确的是：

??A. 检查时腹部出现压痛后手指迅速抬手??B. 检查时腹部出现压痛后缓慢抬手 ??C. 当突然抬手时腹膜被牵拉引起疼痛??D. 阳性说明腹膜壁层已受累及

??E. 见于急慢性腹膜炎

??10．肝脏触诊方法不正确的是：

??A．以示指前端挠侧指腹接触肝??B．右手宜置于腹直肌外缘稍外处向上触诊

??C．吸气时手指上抬速度要快于腹壁的抬起??D．如遇腹水患者可应用浮沉触诊法 ??E．如右腹部饱满，需下移初始触诊部位

??11．成人肝大小正常范围为：

??A．深吸气时肋缘下3cm以内??B．深吸气时肋缘下2cm以内

??C．剑突尖端下3cm以内??D．剑突根部下3cm以内??E．剑突根部下6cm以内

12．正常肝脏：

??A．质地柔软?B．质地稍韧?C．轻压痛?D．有搏动?E．边缘整齐，薄厚不一致 ??13．肝脏呈扩张性搏动见于：

??A．二尖瓣关闭不全??B．三尖瓣关闭不全??C．肝肿大压到腹主动脉上?

?D．肝癌??E．肝缩小

??14．脾脏触诊方法正确的是：

??A．病人仰卧位，医生手掌与肋部大致成垂直方向

??B．病人取仰卧位，医生右手掌与肋弓大致成平行

??C．病人取右侧卧位时，右下肢屈曲，左下肢伸直

??D．病人取左侧卧位时，右下肢伸直，左下肢屈曲

??E．呼气时向肋部方向迎触脾

??15．脾脏第III线测量指：

??A．左锁骨中线与左肋至脾最远点的距离??B．左锁骨中线左肋缘至脾下缘的距离 ??C．脾右缘与前正中线的距离??D．脐至脾下缘的距离??E．脾右缘与脐的距离 ??16．脾脏中度肿大指：

??A．脾缘不超过肋下2cm??B．脾缘超过肋下2cm至脐水平线以上

??C．脾缘超过肋下3cm至脐水平线上??D．脾缘超过脐水平线

??E．脾缘超过前正中线

??17．肿大的脾触诊时显著特征是：

??A．形态不规则，表面凸凹不平??B．边缘及表面光滑??C．质软、压痛 ??D．质硬、轻压痛??E．有明显切迹

??18．液波震颤（波动感）阳性能查触的腹水量为：

??A．0～100ml??B．10～ml??C．2000～3000ml

??D．3000～4000ml??E．4000～5000ml

??19．腹部叩诊鼓音范围缩小见于：

??A．肝脾极度肿大??B．胃肠高度胀气??C．人工气腹

??D．胃肠穿孔??E．肠梗阻

??20．肝上界为：

??A．肝绝对浊音界??B．肝相对浊音界??C．膈顶部??D．肺下界

??E．不被肺遮盖部分的上缘

??二、多选题

??1．腹部膨隆病理状况包括：

??A. 大量腹水 ??B. 急性腹膜炎 ??C. 足月妊娠

??D. 腹内炎症包块 ??E. 腹内巨大肿物

??2. 腹式呼吸增强可见于：

??A. 癔病性呼吸 ??B. 膈麻痹 ??C. 足月妊娠??D. 急性腹痛 ??E. 胸腔积液 ??3. 弥漫性肝肿大见于：

??A. 肝炎 ??B. 肝瘀血 ??C. 脂肪肝??D. 肝脓肿 ??E. 早期肝硬变 ??4. 急性阑尾炎时可出现下列哪些体征？

??A. 直肠指诊可有明显的局部触痛??B. 阑尾周围脓肿时，可触及压痛明显的包块 ??C. Mc Burney点有显著而固定的压痛及反跳痛?D. 盲肠后位的阑尾炎，腰大肌征（+） ??E. 肠鸣音减弱

??5. 急性弥漫性腹膜炎的体征有：

??A. 腹肌紧张 ??B. 腹部压痛 ??C. 反跳痛

??D. 腹式呼吸减弱或消失 ??E. 肠鸣音增多

??6. 测量已触及包块大小应包括：

??A. 上下（纵长） ??B. 左右（横宽） ??C. 前后径（深厚）

??D. 也可以实物作比喻 ??E. 斜径

??7. 膀胱胀大可见于：

??A. 尿道梗阻 B. 脊髓病 C. 昏迷患者?D. 腰椎或骶椎麻醉后 E. 急性膀胱炎 ??8. 关于Murphy征检查方法,下列叙述哪些正确？

??A. 医生以左手掌平放于患者右肋下部??B. 医生以拇指指腹勾压于右肋下胆囊处 ??C. 在吸气过程中发炎的胆囊下移时碰到用力按压的拇指，引起疼痛，此为胆囊触痛 ??D. 如因剧烈疼痛而致吸气中止，称Murphy征阳性

??E. 如因剧烈疼痛而致呼气中止，称Murphy征阳性

??9. 左肋缘下可能触到的需与脾鉴别的其他包块是：

??A. 增大的左肾 B. 肿大的肝左叶C. 胰尾部囊肿D. 结肠脾曲肿物 ?E. 降结肠 ??10. 中度脾肿大常见于：

??A. 肝硬变 ??B. 疟疾后遗症 ??C. 慢性淋巴细胞白血病

??D. 淋巴瘤 ??E. 慢性溶血性贫血

??11. 关于腹部压痛、反跳痛，下列叙述哪些正确？

??A. 胃溃疡常剑突下疼痛??B. 十二指肠溃疡多剑突下偏右疼痛

??C. 急性胆囊炎时，右上腹胆囊点压痛

??D. 阑尾炎时，脐至右髂前上棘连线内1/3处压痛

??E. 弥漫性腹膜炎时，可出现全腹压痛、反跳痛

??12．脾脏触诊内容包括：

??A. 大小 ??B. 质地 ??C. 表面情况??D. 有无压痛 ??E. 有无摩擦感 ??13. 易误为肝下缘的其他腹腔内容包括：

??A. 横结肠下缘 ??B. 十二指肠 ??C. 右肾下极??D. 腹直肌键划 ??E. 胰腺 ??14. 使脾向下移位的因素包括：

??A. 内脏下垂 B. 左侧胸腔积液 C. 肺气肿?D. 阻塞性肺不张 ?E. 左侧肺实变 ??15. 触及肝时，应详细描述的内容包括：

??A. 大小 ??B. 质地 ??C. 压痛??D. 表面状态和边缘 ??E. 搏动 ??16. 腹部振水音可见于：

??A. 幽门梗阻 ??B. 胃酸分泌过多 ??C. 胃扩张

??D. 正常人餐后6-8小时以上 ??E. 正常人饮进多时液体时

??17. 腹部包块的常见原因有：

??A. 实质脏器的病理性肿大 ??B. 空腔脏器的扩张??C. 炎症性包块

??D. 肿瘤??E. 肠蛔虫病

??18. 肾区叩击痛见于：

??A. 肾炎 ??B. 肾盂肾炎 ??C. 肾结石??D. 肾结核 ??E. 肾周围炎

??19. 胃泡鼓音区（Traube区）明显缩小或消失可见于：

??A. 脾肿大 ?B. 左侧胸腔积液 ?C. 心包积液??D. 左叶肝肿大 ??E. 左下肺炎 ??20. 肝浊音界扩大见于：

??A. 肝癌 ??B. 肝脓肿 ??C. 急性肝坏死??D. 肝淤血 ??E. 多囊肝 ??答案：

??一、单选题

??1、A 2、C 3、C 4、C 5、A 6、D 7、E 8、A 9、B 10、C

??11、C 12、A 13、B 14、A 15、C 16、B 17、E 18、D 19、A 20、B

??二、多选题

?? 1、ABDE 2、AE 3、ABCE 4、ABCE 5、ABCD 6、ABCD 7、AB 8、ABCD ?? 9、ABCD 10、ABCDE 11、ABCE 12、ABCDE 13、ACD 14、ABC 15、ABCDE ??16、ACE 17、ABCDE 18、ABCDE 19、ABCD 20、ABDE

7、下列哪项是属于暗示性提问或逼问？( )

A.您哪儿不舒服？ B.您腹痛有多久？

C.您什么时间开始起病的？ D.您的大便是黑色的吗？

E.您曾经有过类似的腹痛吗？

8、下列哪项属于既往史？（ ）

A.诊治经过 B.传染病史 C.社会经历 D.习惯与嗜好 E.病因与诱因

B型题（问题9～12）

A.现病史 B.既往史 C.个人史 D.婚姻史 E.家族史

9、过敏史属于（ ） 10、配偶健康情况（ ）

11、遗传病史（ ） 12、疫水接触史（ ）

C型题（问题13～14）

A.外伤手术史 B.预防接种史

C.两者均有 D.两者均无

13、既往史（ ） 14、个人史（ ）

X型题

15、下列哪些是特定意义的医学术语?（ ）

A.咳嗽、咳痰 B.鼻衄 C.澹妄

D.咯血 E.腹泻

16、下列哪些情况属于需要采用特殊问诊技巧的？（ ）

A.多话与唠叨者 B.愤怒与敌意者

C.传染病患者 D.妊娠妇女 E.老年人

A型题 7、D 8、B

B型题 9、B 10、D 11、E 12、C

C型题 13、C 14、D

X型题 15、B C 16、A B E

诊断学病历书写范文 第16篇

诊断学体格检查

试题编号1：血压（间接测量法）（18分）

(1)检查血压计（2分）；

关健：先检查水银柱是否在“0”点。

(2)肘部置位正确（2分）；

肘部置于心脏同一水平。

(3)血压计气袖绑扎部位正确、松紧度适宜（2分）；

气袖均匀紧贴皮肤缠于上臂，其下缘在肘窝以上约2~3cm，肱动脉表面。

(4)听诊器胸件放置部位正确（2分）；

胸件置于肱动脉搏动处（不能塞在气袖下）。

(5) 测量过程流畅（2分）；

向气袖内充气，边充气边听诊，肱动脉搏动声消失，水银柱再升高20~30mmHg后，缓慢放气，双眼观察汞柱，根据听诊和汞柱位置读出血压值。

(6) 读数正确（6分）；

考生测量完毕，向考官报告血压读数，必要时，考官可复测一次，了解考生测定血压读数是否正确。（如读数不正确酌情扣分）

(7) 提问（3个，由考官任选2个）（2分）

①如果听诊血压时声音减弱与消失的数字较大，该如何记录（报告）？（1分）

答：应记录为140－150/80－90mmhg

②肱动脉（测量血压时）的正确位置是什么？（坐、卧位）（1分）

答：坐位时平第4肋软骨，卧位时平腋中线。

③为什么听诊器头不能塞入袖下？（1分）

答：听诊器塞在袖带里，使袖带更紧迫，压力加大导致误差，会真正给予肱动脉的压力减小导致测得血压较真实的更高。

试题编号2：眼（眼球运动、间接对光反射、直接对光反射、辐辏反射、眼球震颤检查）（18分）

(1)眼球运动检查方法正确（4分）；

检查者置目标物，如棉签或手指尖，于受检查者眼前30~40cm，告之病人头部不动，眼球随目标物方向移动，一般按左、左上、左下，右、右上、右下6个方向的顺序进行。（呈“H”型）

(2)对光反射（间接、直接）检查方法正确（6分）；

①直接对光反射是将光源直接照射被检查者瞳孔，观察瞳孔变化（3分）。

②间接对光反射是指光线照射一眼时，另一眼瞳孔立即缩小，移开光线，瞳孔扩大。间接对光反射检查时，应以一手挡住光线，以防光线照射到要检查之眼而形成直接对光反射（3分）。

(3)眼球震颤检查方法正确（3分）。

告之被检查者头部不动，眼球随医师手指所示方向垂直、水平运动数次，观察眼球是否出现一系列有规律的快速往返运动。

(4)眼调节和辐辏反射（3分）。

告之被检查者注视检查者手指。检查者手指自被检查者前面1米远处，匀速向被检查者鼻前移动，至10cm前停止。观察被检查者两侧瞳孔缩小及两眼聚合情况。

(5) 提问（3个，由考官任选2个）（2分）

①两侧瞳孔不等大（一侧缩小）有什么临床意义？（1分）

答：中枢神经和虹膜的神经支配障碍。

②两侧瞳孔（针尖瞳）说明什么问题？（1分）

答：见于虹膜炎、有机磷中毒、毛果芸香碱药物反应。

③两眼辐辏功能不良（不能聚合）考虑什么？（1分）

答：动眼神经损害。

试题编号3：颈部淋巴结、腋窝淋巴结检查（18分）

(1)颈部淋巴结检查（9分）

① 告之被检查者正确体位、姿势：告之被检查者头稍低，或偏向检查侧，放松肌肉，有利触诊。（3分）

② 检查者手势正确：医师手指紧贴检查部位，由浅及深进行滑动触诊。（3分）

③ 检查顺序正确：一般顺序为耳前、耳后、耳下、乳突区、枕骨下区、颈后三角、颈前三角。（3分）

(2)腋窝淋巴结检查（7分）

① 告之被检查者体位、姿势正确：检查腋窝时面对被检查者，检查者应一手将被检查者手腕，将其前臂稍外展。（3分）

②检查者手法正确：以右手触诊被检查者左侧腋窝，左手检查右侧腋窝，检查腋窝5组淋巴结。（4分）

(3) 提问（3个，由考官任选2个）（2分）

①发现淋巴结肿大应如何描述？（1分）

答：部位、大小、质地、数量、活动度、有无粘连、压痛、局部皮肤变化。

②肺癌、乳癌各易转移至何处浅表淋巴结？（1分）

答：肺癌：右侧锁骨上窝或腋窝淋巴结群；乳癌：腋窝、锁骨下，胸骨旁淋巴结。

③颈下部淋巴结肿大破溃常见于什么疾病？（1分）

答：淋巴结核、肿瘤转移、淋巴瘤。

试题编号4：锁骨上淋巴结、腹股沟淋巴结、滑车上淋巴结检查（18分）

（1）锁骨上淋巴结检查（6分）

① 告之被检查者正确体位、姿势：被检查者取坐位或仰卧位，头部稍向前屈。（3分）

② 检查者手法正确：检查者左手触病人右侧，右手触病人左侧，由浅部逐渐触摸至锁骨后深部。（3分）

（2）腹股沟淋巴结检查（6分）

①告之被检查者体位、姿势正确：被检查者平卧，检查者站在被检查者右侧。（2分）

② 检查者手法正确：右手四指并拢，以指腹触及腹股沟，由浅及深滑动触诊，先触膜腹股沟韧带下方水平组淋巴结，再触膜腹股沟大隐静脉处和垂直组淋巴结。左、右腹股沟对比检查。（4分）

（3）滑车上淋巴结检查（6分）

①左臂滑车上淋巴结检查方法正确：检查者左手握住被检查者左腕，用右手四指从其上臂外侧伸至肱二头肌内侧，于肱骨内上髁上3―4cm上下滑动触膜滑车上淋巴结。（2分）

②右臂滑车上淋巴结检查方法正确：检查者右手握住被检查者右腕，用左手四指从其上臂外侧伸至肱二头肌内侧，于肱骨内上髁上3―4cm上下滑动触膜滑车上淋巴结。（2分）

(4) 提问（3个，由考官任选2个）（2分）

①腹股沟淋巴结肿大考虑什么？（1分）

答：淋病、_、盆腔肿瘤。

②滑车上淋巴结肿大常见于什么病？（1分）

答：非霍杰金淋巴瘤。

③发现淋巴结肿大应如何描述？（1分）

答：部位、大小、质地、数量、活动度、有无粘连、压痛、局部皮肤变化。

试题编号5：甲状腺触诊、气管触诊（18分）

(1) 甲状腺触诊手法正确，并能正确表达其大小及性质（12分）；

①甲状腺峡部触诊：检查者站于受检查者前面，用拇指（或站于受检者后面用示指）从胸骨上切迹向上触摸，可触到气管前软组织，判断有无增厚，此时请受检者作吞咽动作，可感到此软组织在手指下滑动，判断有无增大和肿块（4分）。

②甲状腺侧叶触诊：一手拇指施压于一叶甲状软骨，将气管推向对侧，另一手示、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，受检者配合吞咽动作，重复检查，可触及被推挤的甲状腺。用同样方法检查另一叶甲状腺。注意在前位检查时，检查者拇指应交叉检查对侧，即右拇指查左侧，左拇指检查右侧。（4分）

③后面触诊：被检者取坐位，检查者站在被检查者后面，一手示、中指施压于一叶甲状软骨，将气管推向对侧，另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，示、中指在其前缘触诊甲状腺。再配合吞咽动作，重复检查。用同样方法检查另一侧甲状腺。（4分）

（在检查过程中，如果没有令被检查作吞咽动作的，应扣2分）

能表述甲状腺肿大程度、对称性、硬度、表面光滑或有无结节、压痛感等

(2)检查气管方法、三手指放置部位正确并能表达气管正中或偏移（4分）。

检查时让受检查者取舒适坐位或仰卧位，使颈部处于自然正中位置，检查者将示指与环指分别置于两侧胸锁关节上，然后将中指置于气管之上，观察中指是否在示指与环指中间，或以中指置于气管与两侧胸锁乳突肌之间的间隙，据两侧间隙是否等宽来判断气管有无偏移。

(3) 提问（3个，由考官任选2个）（2分）

①甲状腺两侧对称性肿大。考虑什么问题？如果一侧肿大有结节，又考虑什么问题？（1分） 答：双侧肿大考虑单存性甲状腺肿，如有结节考虑结节性甲状腺肿。

②甲状腺肿大时，如何从体征上区别甲亢与单纯性甲状腺肿？（1分）

答：因单纯性甲状腺肿多不伴甲亢体征，所以可从有无眼突、手颤相鉴别

③气管向右偏移，可能是胸部有了什么病变？（1分）

答：左侧甲状腺肿大、左侧胸腔积液、气胸。

试题编号6：外周血管检查：颈动脉搏动、毛细血管搏动征及水冲脉、枪击音检查（18分）

(1)颈动脉搏动触诊（4分）；

检查者以拇指置颈动脉搏动处（在甲状软骨水平胸锁乳突肌内侧）触之并比较两侧颈动脉搏动。

(2)毛细血管搏动征检查方法正确（4分）；

毛细血管搏动征：用手指轻压被检查者指甲末端或以玻片轻压被检查者口唇粘膜，可使局部发白，发生有规律的红、白交替改变即为毛细血管搏动征。

(3)水冲脉检查方法正确（4分）；

检查者握紧被检查者手腕掌面，示指、中指、环指指腹触于桡动脉上，遂将其前臂高举超过头部，有水冲脉者可使检查者明显感知犹如水冲的脉搏。

(4)射枪音检查，操作正确（4分）。

枪击音：在外周较大动脉表面（常选择肱动脉或股动脉），轻放听诊器胸件可闻及与心跳一致短促如射抢的声音。主要见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺机能亢进。

(5) 提问（3个，由考官任选2个）（2分）

①为什么不能同时触诊两侧颈动脉？（1分）

答：晕厥。

②主动脉瓣关闭不全时，周围血管检查有何异常？（1分）

答：枪击音。

③有水冲脉者应考虑什么问题？（1分）

答：脉压差增大，见于主动脉关闭不全、甲亢、严重贫血。

试题编号7：胸部视诊（提示：视诊内容与方法及胸部体表标志）（18分）

(1)由考生口述并能在被检查者身体上指出主要胸部体表标志、主要垂直标志线及主要自然陷窝（5分）；

胸骨角（分）、锁骨上窝（分）、锁骨下窝（分）、胸骨上窝（分）、腋窝（分）、锁骨中线（分）、腋前线（分）、腋中线（分）、腋后线（分）、肩胛下角线（分）、肋间隙、肋脊角、剑突

(2)胸廓视诊（4分）

能口述提到正常胸（分）、桶状胸（分）、扁平胸（分）、鸡胸（分）、肋间隙增宽（分）、肋间隙窄（分）、乳房是否对称（分）、脊柱形态（分）。

(3)视诊呼吸运动的主要内容（7分）。

考生能口述：

① 呼吸频率：呼吸过速（1分）、呼吸过缓（1分）、呼吸深度变化（1分）；

② 呼吸节律：潮式呼吸（1分）、间停呼吸（1分）、抑制呼吸（1分）、叹息样呼吸（1分）。

(4) 提问（3个，由考官任选2个）（2分）

①扁平胸、桶状胸、鸡胸各见于什么病变？（1分）

答：扁平胸见于消耗性疾病如结核、肿瘤；桶状胸见于肺气肿、慢阻肺

②正常呼吸频率是多少？呼吸频率增快考虑什么问题？（1分）

答：12－20次/分；呼吸频率增快见于运动时、缺氧下、心衰。

③什么是陈-施（Cheyne-Stokes）呼吸？见于什么情况？（1分）

答：又称潮式呼吸，见于呼吸中枢兴奋性降低，如脑出血、脑炎、脑肿瘤。

试题编号8：胸（肺）部触诊（内容与方法）（7分）

(1)胸部（廓）扩张度双手触诊方法，姿势正确（5分）；

前胸廓扩张度的测定，检查者两手置于被检查者胸廓下面的前侧部，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在前正中线两侧对称部位，两手掌和伸展的手指置于前侧胸壁，以此对比患者呼吸时两侧胸廓扩张度。

（或也可取后胸廓扩张度的测定，则将两手平置于被检查者背部，约于第10肋骨水平，拇指与中线平行，并将两侧皮肤向中线轻推。）

(2)语音震颤触诊方法正确（6分）；

①检查者将左右手掌的尺侧缘轻放于被检查者两侧胸壁的对称部位，然后嘱被检查者用同等强度重复轻发“yi”长音（3分）。

②自上至下，从内到外比较两侧相应部位两手感触到语音震颤的异同、增强或减弱（3分）。

(3)能正确演示胸膜摩擦感操作方法（5分）。

①操作手法同胸廓触诊，部位常于胸廓的下前侧部。（3分）

②考生能口述：当被检查者吸气和呼气时均可触及 胸膜摩擦感。（2分）

(4) 提问（3个，由考官任选2个）（2分）

①一侧胸部呼吸运动较对侧减弱，考虑什么？（1分）

答：胸膜炎、胸腔积液、胸膜粘连、肺不张、肺炎、肺纤维化等。

②一侧胸部语颤增强常见于什么病？（1分）

答：大叶性肺炎实变期、空洞型肺结核、压迫性肺不张。

③一侧胸部语颤减弱常见于什么病？（1分）

答：肺气肿、支气管阻塞如支气管肺癌、气管结核；大量胸腔积液、积气等。

试题编号9：胸（肺）部间接叩诊（内容与方法）（18分）

(1)间接叩诊：手指动作、方法、顺序正确（10分）

①以左中指的第一、二节作为叩诊板指，平紧贴于叩击部位表面，右手中指以右腕关节和指掌关节活动叩击左手中指第二指骨的前端或末端的指关节（4分）。

②顺序正确：首先检查前胸，由锁骨上窝开始，自第一肋间隙从上至下逐一肋间隙两侧对比进行叩诊，其次检查侧胸壁，嘱被检查者举起上臂置于头部，自腋窝开始向下叩诊至肋缘。最后叩诊背部，告之被检查者向前稍低头，双手交叉抱肘，自上至下进行叩诊，比较叩诊音的变化。（6分）（无对比叩诊应酌情扣分）

(2)叩肺下界移动度（6分）。

① 患者在平静呼吸时，检查者先于被检查者肩胛线叩出肺下界的位置。（1分）

②然后告之被检查者作深吸气后并屏住呼吸的同时，沿该线继续向下叩诊，当由清音变为浊音时，即为肩胛线上肺下界的最低点（2分）。

③当患者恢复平静呼吸时，再告之作深呼气并屏住呼吸，然后由上向下叩诊，直至清音变为浊音，即为肩胛线上肺下界的最高点，由此测量出最高点与最低点之间距离即为肺下界移动度。（2分）。 ④ 患者屏气不宜过长。（1分）。

(3) 提问（3个，由考官任选2个）（2分）

①肺部叩诊有几种方法？讲一下正确做法。（1分）

答：直接和间接叩诊。

②右下胸部清音区叩诊明显变浊，考虑什么疾病？还要做什么体检鉴别？（1分）

答：肺炎、肺结核、肺肿瘤、胸腔积液、胸膜肿瘤、胸膜增厚。可行胸膜摩擦感检查鉴别胸膜病变。 ③肺下界移动度范围正常值是多少？减少说明什么问题？（1分）

答：6－8cm，减少见于肺气肿、肺不张、肺纤维化、气胸、胸水等。

试题编号10：胸部（肺）听诊（方法、内容顺序）（18分）

(1)听诊方法、顺序正确（8分）；

①手持听诊器胸件手势正确。（1分）

② 听诊顺序正确。（7分）

听诊的顺序由肺尖开始，自上而下的（2分）、分别检查前胸部（1分）、侧胸部（1分）、背部（1分），而且要在上下、左右对称部位进行对比（2分）。

(2)考生口述在正常人身上能听到哪些呼吸音，并能指出其部位（4分）

能讲出肺泡呼吸音、支气管呼吸音、支气管肺泡呼吸音（2分），能指出相应听诊部位（2分）

(3)考生口述在有肺部疾患人体身上可能听到哪些常见的附加音（4分）

湿罗音（1分）、干罗音（1分）、哮鸣音（1分）、管状呼吸音（1分）。

(4) 提问（3个，由考官任选2个）（2分）

①正常人肺部听诊有何正常变异？（1分）

②胸腔积液时患侧胸部听诊有何改变（体征）？（1分）

答：呼吸音减弱。

③大片状肺炎时该部听诊有何异常？（1分）

答：肺泡呼吸音增强。

试题编号11：心脏视诊（方法、内容――以口述为主，并能指出其相应部位）（18分）

(1)心脏视诊方法正确（4分）；

①被检查者仰卧位（或卧位）正确暴露胸部。（2分）

②检查者站在被检查者右侧，其视线自上向下，必要时与胸部同水平视诊。（2分）

(2)考生叙述心脏视诊主要内容（4分）；

①观察心前区有无异常隆起与凹陷。（1分）

②观察心尖搏动范围。（1分）

③观察心前区有无异常搏动。（1分）

(3)正确叙述被检查者心尖搏动范围（6分）

①能够正确指出心尖搏动在第几肋间。（3分）

②能够正确指出被检查者心尖搏动搏动范围正常或弥散。（3分）

(4)考生口述心前区异常搏动三个主要搏动名称，并能指出其部位（3分）

①胸骨左缘第3―4肋间搏动。（1分）

②剑突下搏动。（1分）

③心底部异常搏动。（1分）

(5) 提问（3个，由考官任选2个）（2分）

①心前区膨隆常见于什么疾病？（1分）

答：提示心脏增大，多见于先天性心脏病、风湿性心脏病、心肌炎后心脏病。

②右心室增大时，心尖搏动有何变化？左心室增大时，心尖搏动有何变化？（1分） 答：右室增大心尖搏动向左侧移位，但不向下移位。左室大心尖搏动向左下移位，可达腋肿中线。 ③主动脉瓣区膨隆常提示什么问题？（1分）

答：高血压心脏病。

试题编号12：心脏触诊（内容、方法、顺序）（18分）

(1)触诊手法正确（3分）；

被检查者卧位，检查者在其右侧，先用右手掌自心尖部开始检查，触诊压力适当。

(2)触诊顺序正确（3分）；

从心尖部开始，逐渐触诊肺动脉瓣区、主动脉瓣区、第二主动脉瓣区及三尖瓣区。

(3)在心尖搏动区触诊（可用单一示指指腹）确认心尖搏动最强点，并能表达被检查者心尖搏动所在体表位置（6分）；

①能够正确指出心尖搏动最强点在第几肋间。（3分）

②能够正确指出在锁骨中线内、外。（3分）

(4)触诊震颤、心包摩擦感（4分）；

①震颤： 用手掌或手掌尺侧小鱼际肌平贴于心前区各个部位，以触知有无微细的震动感（2分）。 ②心包摩擦感：用上述触诊手法在心前区胸骨左缘第4肋间触诊。或说出如何能使触诊满意的条件（前倾位、收缩期、呼气末、摒住呼吸（1分）。）

(5) 提问（5个，由考官任选2个）（2分）

①心尖搏动最强点在第4肋间锁骨中线外，考虑什么情况？（1分）

答：右心室增大

②心尖搏动触不到，有什么可能？（1分）

答：胸壁过厚。

③如何辨别收缩期震颤和舒张期震颤？（1分）

答：可通过心尖搏动触及胸壁的时间确认为收缩期的开始。

④心前区触到舒张期震颤即肯定有器质性心脏病，对不对？（1分）

答：对。

⑤心尖搏动增强见于哪些情况？

答：心尖搏动增强 见于左室肥大、甲状腺功能亢进、发热、贫血时，心尖搏动增强，范围大于直径2cm，尤其是左室肥大，心尖搏动明显增强。

试题编号13：心脏间接叩诊（手法、顺序，需在人体上叩出心脏相对浊音界）（18分）

(1)叩诊手法、姿势正确（2分）；

以左手中指为叩诊板指，平置于心前区拟叩诊的部位。或被检查者取坐位时，板指与肋间垂直（消瘦者例外），当被检查者平卧时，板指与肋间平行。

(2)心脏叩诊顺序正确（4分）；

①先叩左界，后右界，由下而上，由外向内。左侧在心尖搏动外2~3cm处开始叩诊，逐个肋间向上，直至第2肋间。（2分）

②右界叩诊，先叩出肝上界，然后于其上一肋间由外向内，逐一肋间向上叩诊，直至第2肋间。（2分）

(3)叩出实际心浊音界，并能在胸廓体表量出心浊音界（10分）。

叩诊手法同前，自左侧心尖搏动外2-3cm处开始叩诊，由外向内闻及由清变浊时作出标记，并测量其与胸骨中线垂直距离，再逐一肋间向上叩诊直至第二肋间，将其标记点画成连线。右侧方法同上，将心浊音界标记点画成连线。正常人心相对浊音界：

右 界（cm） 肋间 左 界（cm）

诊断学病历书写范文 第17篇

诊断学总结

绪  论诊断学基础是论述诊断疾病的基本理论和方法的一门课程，其基本理论是研究诊断疾病的原理和建立诊断的依据，基本诊断方法包括症状诊断、检体诊断、实验诊断、器械检查及影像学诊断等。诊断学基础是连接基础医学与临床医学的桥梁课程，是临床各科的基础，也是医学生必须掌握的基本知识和基本技能。

一、诊断学基础的内容

1.症状诊断（symptomatic diagnosis）

2.检体诊断（physical diagnosis）

3.实验诊断（laboratory diagnosis）  是通过物理、化学和生物等方法对患者的血液、体液、排泄物、分泌物、组织细胞等标本进行检查，以获得疾病的病原、病理改变或器官功能状态等资料，再结合临床进行全面分析的诊断方法。

学习实验诊断必须以症状诊断、检体诊断为基础，重点掌握各项实验检查的参考值及临床意义。

4.器械检查（instrument examination）  如心电图、肺功能和各种内镜检查等。应重点掌握各项检查的应用范围及诊断价值，逐步学会常用检查方法的操作规范。

5.影像诊断（imaging diagnosis） 包括超声诊断、放射诊断、放射性核素显像诊断等，随着新技术、新设备的快速发展与临床应用，影像诊断的价值已越来越突出，已成为一

门专门学科——影像学。本书重点介绍影像诊断的常用检查手段及临床意义。简要介绍某些新技术、新设备的临床应用。

二、学习“诊断学基础”的重要性

三、学习方法

四、学习要求

本课程的学习要求是：①能独立进行系统问诊，掌握常见症状的病因和临床意义。②能以规范化的手法，系统、全面、有序地进行体格检查，掌握常见体征的临床意义。③掌握临床常用实验室检验项目的适应证、参考值和临床意义。④掌握心电图检查的适应证及操作，熟悉正常心电图和常见异常心电图的特点及临床意义。掌握肺功能检查及内镜检查的适应证。⑤掌握影像诊断的适应证，熟悉或了解其正常表现和异常表现的临床意义。⑥能书写出符合患者客观实际的、规范的完整住院病历。⑦根据病史、体格检查、必要的实验室及其他检查资料，进行分析，提出初步诊断。

第二章  常见症状

【导学】

1.掌握发热、咳嗽与咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难、呕血、腹痛、黄疸、抽搐、意识障碍的病因、临床表现及特点、伴随症状及问诊要点。

2.熟悉发绀、心悸、水肿、恶心与呕吐、便血、腹泻、尿频、尿急、尿痛、血尿、皮肤黏膜出血、头痛的病因、临床表现及特点、伴随症状及问诊要点。熟悉主要症状的发生机制及诊断思路。

3.了解发绀等10个症状的发生机制及诊断思路。

本章仅介绍临床常见症状，每个症状重点阐述病因、发生机制、临床表现及特点、伴随症状、问诊要点及诊断思路。

第一节  发热

。当机体因致热原作用，或各种原因引起体温调节中枢功能障碍，产热过多、散热过少，使体温超出正常范围时，则称为发热。

【病因】  发热的病因很多，临床上可分以为感染性和非感染性两大类，而以感染性发热最常见。

1.感染性发热  各种病原体如病毒、细菌、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等引起的感染，不论是急性、亚急性或慢性，局部或全身性感染，均可引起发热。

2.非感染性发热

（1）无菌性坏死物质的吸收：因组织细胞坏死物质吸收所引起的发热亦称为吸收热。常见于：①机械性、物理性或化学性损害，如大手术后、内出血、大面积烧伤等。②因血

管栓塞或血栓形成的心、肺、脾等脏器梗死或肢体坏死，如急性心肌梗死后发热。③大量组织坏死及细胞破坏，如癌、白血病、淋巴瘤、溶血反应等。

（2）抗原-抗体反应：如风湿热、血清病、药物热、结缔组织病等。.

（3）内分泌与代谢障碍：如甲状腺功能亢进症、严重脱水等。

（4）皮肤散热减少：如广泛性皮炎、鱼鳞病、慢性心功能不全而引起的低热等。

（5）体温调节中枢功能失常：因物理、化学、机械及感染等因素直接损害体温调节中枢，使其功能失常而引起发热，称为中枢性发热。常见于中暑、安眠的药中毒、颅脑出血、外伤、炎症等。

（6）自主神经功能紊乱：因自主神经功能紊乱，影响正常的体温调节过程，使产热大于散热，体温升高。此发热一般为低热，称为功能性发热。

【发生机制】  发热的发生机制可以分为致热原性发热和非致热原性发热两大类，前者在临床上常见。

○1．致热原性发热  发热激活物包括外致热原（exogenous pyrogen）和某些体内产物。外致热原如细菌、病毒、真菌等，以及细菌毒素、炎症渗出物、无菌性坏死组织等；某些体内产物是指抗原-抗体复合物、某些类固醇产物

等。这些发热激活物通过激活产内生致热原细胞（单核细胞、巨噬细胞、中性粒细胞等白细胞），使之形成和释放内生致热原而引起发热（图1-1）。

○2．非致热原性发热  ①体温调节中枢直接受损（如颅脑外伤、出血、炎症、中暑、中毒等）；②产热过多（如癫痫持续状态、甲状腺功能亢进等）或散热减少（如广泛性皮

诊断学病历书写范文 第18篇

在当前医学教育理念和教育教学手段的日益更新的情况之下，传统的教学模式早已不能适应当前的教学形势。

因此掌握好诊断学方面的知识和内容，对于临床医学专业的学生强化科学正确的诊断进行疾病的治疗具有很重大的意义，同时能够帮助临床医学专业的学生进一步的进行临床课的学习。

由于整个诊断学是条理性的知识，如果只是以教材为主，学生的教学和临床方面相互脱节，严重的影响了学生的实践能力的养成和提高。

因此本文通过研究临床医学诊断学教学改革进行探索，为了改善整个情况，充分的调动学生学习的积极性，不断提高学生学习的能力。

诊断学病历书写范文 第19篇

4月份在院领导的正确领导大力支持下，通过全院各科紧密配合，医务科在4月份完成工作任务如下;

1、医务科全体同志认真遵守国家卫生法规和医院院规，坚持并认真完成领导工作指令和主管部门交付的各项工作任务，不断加强自身素质提高和执行力度，始终坚持有令则行，有禁则止，工作中无一人违规违纪现象。

2、根据国家统一制定疾病编码，核对并整理了各科病种的“疾病编码”“手术编码”，按西医、中医分别标注，按不同专业分类整理后发送各科室，为我院医疗质量中的病历书写进一步规范、完善，也为等级评审和实现电子病历打下良好基础。

3、按上级要求加强对中医病历规范书写，根据各科上报的住院病种中，各科上报两个病种，先按中医病历规范书写，然后再逐步扩大，为此医务科下发了通知，强调要求和实施办法并找出模板，为实现中医院病历达标开好头起好步，打下有力基础。

4、4月份对运行病历进行了4次检查和对处方医嘱的用药检查，从共性上看，大部分病历、处方质量有较大幅度提高，主要是各科主任比较重视，监管检查力度较大，发现问题能及时修改。

5、为落实病人知情权和有关规定，对住院病人在治疗中使用的贵重药品、自费药品或部分自费药品(含材料、项目)制定“知情同意书”履行了告知义务，下发各科执行。

6、由于历史原因，使我院执业医师结构不尽合理，有的病区无法实现“三级医师查房”要求，根据院领导并报卫生主管部门备案，采用低职高聘的方式暂时解决这一难题，把部分工作能力强，专业水平高，在三级甲等医院进修多次，同时也是我院各科的骨干力量和学科带头人的专业技术人员，在现有任职资格基础上，高聘一个等级，拟定低职高聘，初级职称聘为中职的7名，中职高聘为副高职的9名。

7、按院领导的要求和医院发展需要，医院成立了“医院医疗质量考核”“医院行政管理行风建设考核”“药事管理考核”三个委员会组织，确定人选，明确职责。通过各委员会履行各自职责和认真工作，不断促进我院各项工作向法制化、规范化、科学化发展。

8、为落实我院计划生育基本国策，加强对育龄妇女管理，组织本单位育龄妇女依法上站体检73人。

9、为规范病历首页书写和做到完整不缺项，把黄骅市内各乡镇的邮政编码搜集整理后发到各科室。

10、本月对135名新生儿依法办理了出生医学证明未出现任何差错，做到了办证人满意，主管部门满意。

11、对近300份终末病历进行严格审查，对检查发现的问题逐一登记后返回科室修改，促进了我院病历书写质量大幅度提高。

12、在主任领导下较好的完成了院领导和主管部门交办的各项工作任务，无一出现违法违规行为，全院无发生医疗事故和病人投诉纠纷事件。

诊断学病历书写范文 第20篇

一般状态、皮肤粘膜、浅表淋巴结

一、检查目标：

1、了解一般状态、皮肤粘膜、浅表淋巴结检查的内容。 2、熟练掌握浅表淋巴结的检查方法。 3、对检查结果能正确记录。 二、检查用物： 火柴或者棉签 三、检查步骤：

（一）一般状态、皮肤粘膜的检查：（详见教材） （二）浅表淋巴结检查：

1、检查顺序：

耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颈后三角、颈前三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、蝈窝。

2、检查方法：

检查头部淋巴结可面对被检查者，用双手分别置于耳屏前方、耳廓后方、乳突以及枕骨粗隆下方检查相应部位淋巴结。检查颈部淋巴结可面对被检查者，手指并隆紧贴检查部位，由浅入深滑行触诊，触诊时被检查者头稍低或头偏向检查侧，以使皮肤和肌肉松弛，便于触诊。检查锁骨上窝淋巴结时，被检查者取坐位或仰卧位，头部稍向前屈，用双手进行触诊，左手触诊右侧，右手触诊左侧，由浅入深触摸。检查腋窝时，被检查者双上肢下垂，以右手检查左侧，左手检查右侧，由浅入深滑行触摸直达腋窝顶部。检查滑车上淋巴结时，以左手扶托被检查者前臂，以右手向滑车上由浅如深出没，分别检查两侧滑车上淋巴结。检查腹股沟和蝈窝淋巴结时，检查者取坐位或仰卧位、双下肢屈曲，以使皮肤和肌肉松弛，便于触诊。 3、注意事项：

触摸到肿大淋巴结时，应注意大小、数目、硬度、压痛、活动度、有无粘连、局部皮肤有无红肿、瘘管等，并应寻找引起淋巴结肿大的原发病灶。

四、实验结果：

姓名 性别 年龄 民族 籍贯 住址 检查日期

一般状况

发育： 正常 不良 超常

营养： 良好 中等 不良 恶病质

面容： 无病容 急性病容 慢性病容 其他： 表情： 自如 痛苦 忧虑 恐惧 淡漠

体位： 自主 半卧位 其他：

步态： 正常 不正常（ ） 神志： 清楚 嗜睡 模糊 昏迷 谵妄 配合检查： 合作 不合作

皮肤粘膜 色泽： 正常 潮红 苍白 紫绀 黄染 色素沉着

皮疹：无（类型及分布 ） 皮下出血： 无有（类型及分布 ）

毛发分布： 正常 多毛 稀疏 脱落（部位 ） 温度与湿度： 正常 减退

水肿： 无 有（部位及程度 ） 肝掌： 无 有

蛛蛛痣： 无 有（部位及数目 ）

淋巴结 全身浅表淋巴结： 无肿大 肿大 （部位及特征 ）