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2024-05-13 20:02皮肤科门诊病历书写范文 第1篇
1．现病史
（1）首发症状出现的时间、起病缓急、症状加重或减轻的因素、治疗情况和病程的长短等。
（2）头痛：可能的原因、部位、性质、时间、规律、程度、伴发症状，头痛加剧或减轻的因素等。
（3）疼痛：部位、性质、规律、扩散，引起发作加剧的原因，对各种治疗的结果。
（4）麻木：性质、分布、传播、发展过程。
（5）抽搐：初发年龄、有无先兆、抽搐情况、伴发症状、发作持续时间、发作后症状、发作的规律、过去治疗情况，间歇期有无其他症状。
（6）瘫痪：起病缓急、部位、功能障碍程度、伴发症状。
（7）视力障碍：有无复视、视力减退等。
2．过去史
有无脑炎、脑膜炎、慢性支气管炎、外伤、中毒、寄生虫病、心血管病、代谢及内分泌疾病、恶性肿瘤等。
3．个人史
嗜好、饮食习惯、工作能力、社会环境、性功能及月经情况，儿童应注意询问生产经过、身体和智力的发育情况。
4．家族史
要突出遗传史，对各种遗传性疾病均应详细记录。
5．体格检查
应注意有无动脉异常搏动（颞动脉、颈动脉、桡动脉、足背动脉）及血管（如颈部血管）杂音。
6.神经系统专科检查
（1）一般情况：意识、定向力、记忆力、失语、构音、智力。
（2）颅神经检查。
（3）运动：步态、肌力（0～5级）、肌营养状态、肌张力、共济运动[指鼻试验、运动轮替试验、跟膝胫试验、罗姆伯格（Romberg）征]、不自主运动。
（4）感觉：浅（痛、触、温）、深（震动觉、位置觉）、复合感觉（皮层感觉）（定位、辨质、体形觉）。
（5）反射：深反射（肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射、髌阵挛、踝阵挛），浅反射（角膜反射、腹壁反射、提睾反射、足蹠反射、肛门反射），病理反射[霍夫曼（Hoffmann）征、奥本汉姆（Oppenheim）征、巴彬斯基（Babinski）征、戈登（Gordon）征、卡达克（Chaddock）征。
（6）括约肌功能。
（7）植物神经检查：皮肤色泽、温度、营养状态、汗液分泌、皮肤划痕反应等。
（8）脑膜刺激征：颈项强直、克尼格（Kernig）征、布鲁辛斯基（Brudzinski）征。
皮肤科门诊病历书写范文 第2篇
医疗卫生是一项专业技术性很强的工作，仅凭一颗爱心是远远不能够满足工作需要的，只有不断地提高医疗技术水平，才能给患者带来真正的福音。为此，她一直保持着良好的继续学习的习惯，持之以恒地钻研业务知识，及时了解国内外新进展、新动态。中心也十分支持继续教育学习，先后二次安排她本人到**医科大学第一附属医院皮肤科、**医院皮肤科进修学习二年。她曾在国家核心期刊《中国麻风皮肤病杂志》和《临床皮肤科杂志》发表两篇论文。通过自学与进修，她在皮肤科领域专业水平有了较大进步，除能熟练地掌握皮肤科常见病、多发病的诊疗以外，对一些难治性、少见性皮肤病的治疗也有独到经验。曾有多名患者，先后十余年在多家医院诊治均无明显好转，经她几个疗程治疗后，很快好转治愈，为此中心接到多起患者表扬她的电话和感谢信。还有的病人专程从**、**、**等地赶来请她本人诊疗。一天，一位四十多岁的**妇女来到门诊见到她就下跪，求她一定要治好自己的病。原来她的外阴部得了皮肤病，在多家医院均诊治为“性病”，并多次进行冷冻和激光治疗，疼痛难忍不说，病情没有好转而且还留下了难看的疤痕，她也遭到了家人的不理解，身心都受到伤害的她慕名找到了***医师，由于治病心切就焦急得跪了下来。**医生认真询问病史并仔细体检后，结合自己进修学到的知识和多年来的诊疗经验判断该妇女得的不是“性病”，而是一种非常容易误诊的皮肤病，经过一个月的口服药及外用药的治疗，药到病除。这样的事例还有很多，病人真诚的感谢和信任的眼神鼓舞着她为病人提供更好的诊疗服务。于此同时，她在科室内部定期举办业务知识讲座，在讲座之前事先拟定题目，通知其他医生事先学习，然后在讲课时相互讨论，促进科室整体业务水平共同提高。目前中心门诊皮肤科诊疗水平在我市仍处于先进行列。 三、勤奋工作，团结协作，取得较为突出的工作成绩
该同志凭着踏实的工作作风，在工作上以身作则，身先士卒，克服爱人经常在外地工作不能照顾家庭以及孩子年幼等诸多方面困难，率先自觉遵守单位各项管理制度，认真接待每一位就诊的患者。她从来不因为病人多或者快要下班而打发病人，她总是认真听患者说病史，认真看患者皮疹，认真跟每一位患者交代疾病的诊断和治疗方案及生活中的注意事项，所以患者信任她，医从性好，治愈率高，很多病人都介绍家人和朋友来找她看病。近2年在她的带领下，在保证医疗质量的前提下，皮肤科门诊量每年递增10%，业务收入每年递增5%，未发生一起医疗纠纷和差错事故。全科圆满地完成了艾滋病哨点监测、VCT咨询检测以及各类皮肤病的诊治任务。她本人多次被评为优秀职工，2011年度考核，她所带领的科室在中心18个科室中被评为“先进科室”。 四、廉洁行医，从不以医谋私
***开处方从来不问什么药有提成，病人需要什么就开什么药。有时处方只有一毛钱，挂号室的同事有时候跟她开玩笑说：“**医生，我们打出一张发票的成本还不只一毛钱呢！”。有一次，一位奶奶抱着孙子来复诊，她激动地说：“*医生，你上次开的药只有两毛钱，我开始还担心这么便宜的药能不能治好宝宝的病，现在孙子的病好多了，我真是碰到神医了！”她的诊室里总是有很多病人，所以有医药“代表”来找她，可是她每次都义正词严地说：“医药“代表”不允许进我们皮肤科，病人需要用的药没有提成我也开，病人不需要用的药再多提成我也不会开。”渐渐地医药“代表”知道她的“臭脾气”，也就不再找她了。
何为医？
眼前似蒙点儿烟云。妈妈带我去医院，寻思着配副眼镜。我却怕戴上后就摘不下来了。测完了视力验了光，医生却友好。
她姓李。等待过程中，前面一位妈妈来治偏视，李医生见她孩子在玩手机，便告诫孩子妈妈：“千万别让孩子迷上手机！不然以后眼睛很难治。”那个妈妈点点头。“你现在最重要的就是术后保养……”李医生挺亲切，是真正的医生。她似手很懂人心，填了我右眼的50度，便看着我：“放心吧，只要控制着用眼，应该不用戴眼镜。”我这才放下心。她额上有许多斑，看来历经沧桑，两眼虽老，却如泉水般清澈，声音抑扬顿挫，我欣赏着。她并不总说“不能”，只告诉我“应该”，便令我极钦佩了。
后来，脚上长了些东西。去同一医院看皮肤科，所遇医生却颇为不善，含糊地应对着问题。我们刚进去时，她还在看手机，随说一句“不要着急”。确认完病症，妈妈只问了一句：“去哪里取药？”她便回怼：“去哪取药都不知道？”看她那小小镜框里鄙夷的目光，我差点拍案而起，终究不过是笑了笑。
医生，最需要的便是耐心、仁爱。那皮肤科的那个医生，即使遇到病人的亲人的不健康行为，也应该是不管不顾，甚至于希望吧——赶紧病，赶紧病，病了好来让我赚钱！却不似李医生了。不说庸医乏术，却是个奸医吧。做医生的人大致分为两种：一是既为了谋生也为了梦想与救死扶伤；二是单纯看医生的工资高。而皮肤科的那个医生明显属于后者了。实不愿称她为“医生”，但也不得不了，毕竟心胸宽广些总是好的。
但似迅哥的《父亲的病》中那两位“名医”，却是为世所不能容纳得了。即使中医确是“精于内”，那么中华历史上也不乏扁鹊、华佗、李时珍之类的人物了。再看那个医生，虽说是“奸”医也实不至于哄骗者，倒也不似这般讨厌了。
而《父亲的病》中“医者，意也”许是对的，不过此“意”意为圆滑而正直者，似老师说“外圆内方”之人，也实不为错了。
皮肤科门诊病历书写范文 第3篇
1．现病史
（1）对腹痛病人必须鉴别有无外科急腹症存在，包括出血、感染、梗阴、脏器破裂等情况；腹痛发生的时间、发病诱因和缓急，疼痛部位、性质（阵发性或持续性、锐痛、钝痛、绞痛、放射痛）、程度和缓解因素，有无转移性疼痛；有无呕吐及其与疼痛的关系，呕吐物的性质和气味；有无食欲不振、恶心、暖气、反酸、腹胀、腹泻、便秘、黄疸、排尿异常、血尿等；注意腹痛与发热的关系及疼痛与月经的关系。
（2）呕血和便血：颜色、性状、数量，有无伴发全身症状。
（3）肿块：发现时间，持续存在或间歇出现，部位、质地、形状、大小、生长速度，有无疼痛及移动性，有无其他伴发症状（消瘦、乏力、贫血、发热、腹痛、黄疸、排尿异常、血尿、便血、便秘和阴道出血等）。
2．过去史
有无结核病、药物过敏或手术史（手术名称及术后恢复情况），既往有无类似症状及其治疗情况，有无心脏、肾脏、肝脏病和肠寄生虫病史。
3.个人史
有无烟洒嗜好及其程度等。
4.家族史
有无肿瘤及家族遗传性疾病。
5．体格检查
（1）腹部的四诊（视、触、叩、听）检查。
（2）腹部肿块：部位、大小、形状、质地、表面情况、边界、移动度、压痛和搏动，与邻近脏器的关系。
（3）肛门指检：注明体位并以时钟定位法记录病变位置和状况，注意指套有无染血等。
皮肤科门诊病历书写范文 第4篇
1．现病史
耳部病史
（1）耳痛：部位、性质、程度。
（2）耳鸣：时间（持续性、间歇性），强度（比喻某种声音）。
（3）耳聋：突发性、进行性，程度。
（4）眩晕：频发、偶发，发作时有无恶心、呕吐、耳内胀满感、步态异常、站立不稳及其倾倒方向。
（5）分泌物：时间（持续性、间歇性），性质（脓性、血性、粘液性），量，气味等。
鼻部病史
（1）鼻塞：持续性、间歇性、交替性。
（2）分泌物：性质（脓性、粘液性、水样、血性、干痂），程度（少、中、多），与体位的关系。
（3）嗅觉：减退、丧失、异常。
（4）鼻出血：频发、偶发，每次出血量。
（5）有无鼻部外伤、出血、肿胀和骨折。
咽喉部病史
（1）有无咽喉疼痛、干燥不适、异物阻塞、吞咽困难、食物返流等。
（2）有无声音嘶哑、发音障碍。
2．专科检查
（1）耳廓：有无畸形、增厚、红肿、牵引痛，耳屏有无压痛，耳后沟是否消失，耳廓周围有无瘘管。
（2）外耳道：有无耵聍栓塞、霉菌、异物、红肿、分泌物或新生物。
（3）鼓膜：鼓膜活动情况，有无充血、肿胀、混浊、增厚、萎缩、鼓室积液影、疤痕、肉芽、穿孔（大小、部位），脓液性质，中耳腔有无肉芽、胆脂瘤。
（4）乳突：有无红肿、压痛、波动、瘘管、疤痕。
（注：耳科患者另附听力检查，鼓膜病变需绘图说明。）
（1）外鼻：有无畸形、压痛、红肿。
（2）鼻前庭：鼻毛分布情况，有无触痛、疖肿、糜烂、皲裂、结痂。
（3）鼻甲：有无充血、水肿、苍白、肥厚、干燥、萎缩和息肉样变。
（4）鼻道：有无脓液（体位引流情况）、粘液、痂皮、息肉、新生物。
（5）鼻中隔：有无偏曲、棘、嵴，粘膜有无糜烂、出血或穿孔及其部位。
（1）鼻咽部：粘膜有无充血、粗糙、浸润、溃疡、新生物，腺样体大小。
（2）口咽部：
软腭：有无水肿、麻痹、下塌、悬壅垂偏斜、溃疡。
前后腭弓：有无充血、肿胀、溃疡、隆起、伪膜、新生物。
咽后壁：有无肿胀、淋巴滤泡、溃疡、干燥、干痂，咽侧索有无肥厚。
会厌：类型，有无红肿、新生物。
梨状窝：有无新生物、积液。
室带（假声带）：有无红肿、增厚。
声带：运动是否对称，有无闭合不良、充血、水肿、新生物。（注：声带病变需绘图说明）
杓状软骨：运动情况，有无红肿、糜烂、新生物。
4）颈部及淋巴结
注意颈部及喉外部甲状软骨及环状软骨的外形，有无增厚、肿胀、压痛，吞咽时喉部情况，左右推动喉部时有无摩擦音。颈部淋巴结有无肿大（大小、数目、硬度，散在或融合），有无压痛及粘连。
1．一般项目
同西医住院病历，另加发病节气。
2．主诉
描写病人自觉主要痛苦（症状）和发生时间。
3．现病史
详述疾病发生的时间、季节、地点、原因、演变经过，主症的性质、程度及有关兼证，疹治过程和效果反应。
4．既往史
简述过去曾患过何主要疾病，时间和治疗情况，反映与本病有关的一些资料。
5．其他史
包括个人史、家族史。如系妇女，要记述月经、生育史小儿要记述喂养、生长史。
6．四诊检查
分清主次，突出重点，叙述四诊所得的客观资料。主要内容如下：
（1）望诊：神色、体态、舌（质、苔色、湿润度、形状），其他异常现象（如口腔、耳、鼻、眼、爪甲、斑疹、白等），有关分泌物、排泄物的颜色、性质、数量，儿科三关指纹等。
（2）闻诊：声音（语音、气息及有关异常情况，如咳声、痰鸣声、呕呃声等），气味（包括分泌物、排泌物的气味）。
（3）问诊：现在主要症状及其他兼症。
（4）切诊：切脉（三部九候），按腹部及有关头颈、胸部、四肢、脊柱、关节等。
7．辨证分析
（1）辨清病因、病机、病位。
（2）分析和确定中医病名、证型，提出类证鉴别的依据。
（3）估计病情的发展、预后
8．体检摘要
T、P、R、BP，阳性体征及有关的阴性体征
9．理化检查
列出对诊断和鉴别诊断有意义的检查结果及时间。
10．初步诊断
写在右下方。先中后西，双重诊断（确无对应西医诊断例外）。中医：病名，证候类型和分期，并病者可填一个以上的诊断[例如：①肺痨（阴虚型）；②肺痈（溃脓期）]。西医：按主要疾病、伴发疾病顺序填写[例如：①肺结核；②肺脓疡]。
11．签名
必须按级审查负责，签署全名于右下方。
皮肤科门诊病历书写范文 第5篇
1. 记录基本信息
2. 描述主诉和当前症状
3. 进行病史回顾
4. 记录现病史
5. 进行初步诊断
6. 制定治疗方案
7. 记录医嘱和其他事项
作为患者，写一份规范的妇科门诊病历能够让医生更好地了解你的病情，从而更好地为你提供治疗。
病历的基本信息
患者的姓名、性别、年龄、身份证号码
主诉：患者来就诊的原因，简要描述症状和持续时间。
现病史：详细描述患者目前的病情，包括症状、持续时间、治疗情况等。
既往史
手术史：曾经接受过哪些手术，手术时间和效果。
疾病史：曾经患有的疾病，患病时间和治疗情况。
过敏史：对哪些物品过敏，过敏类型和表现。
家族史：父母、祖父母、兄弟姐妹是否患有遗传疾病。
体格检查
一般情况：包括神志、精神、发育、营养等。
生殖器检查：包括外阴、阴道、宫颈、子宫、附件等的大小、形态、触感、压痛等。
辅助检查
常用检查：尿常规、血常规、血型、肝功能、肾功能、血糖、结核菌素试验等。
特殊检查：B超、宫颈涂片、乳腺X线摄影等。
诊断和治疗
临床诊断：医生根据病史、体格检查和辅助检查结果作出的初步诊断。
治疗方案：根据临床诊断制定的治疗方案，包括用药、手术、生活建议等。
随访计划：医生要求患者随访的时间和内容。
以上就是一份规范的妇科门诊病历。写病历时，应该注意不要出现涉及到患者隐私的内容，同时也要尽可能详细地描述病情和治疗方案。希望每位患者都能健康快乐！
皮肤科门诊病历书写范文 第6篇
医乃仁术，无德不立。大医有魂，生生不息。医德是医生思想修养的重要内容之一。古人称“医乃仁术”，仁者人也，意思是说医学是一种活人救命的技术。作一个名副其实的医生，除应当具有对病人高度负责的精神外，更要具有全心全意为人民服务的思想，还应具备一切为病人的品质。自工作以来，本人从没收红包及药品回扣。拒收红包不仅是医院的规定，更是医生的职业道德，但作为一名皮肤科医生，更懂得那沉甸甸的分量寄托着患者对医生的敬重和以生命相托的信任。治病不计报酬，不计较个人得失，一心为救人疾苦着想，这是历代医家一直提倡的美德。只有做到这样，才不辜负我们身穿的白大衣，才配得上“白衣天使”的称号。
皮肤科门诊病历书写范文 第7篇
1．现病史
（1）毒物的种类，侵入途径和时间，吞服剂量，是否经过相应处理。
（2）发病时间和经过，有无谵妄、昏迷、震颤、痉挛、腹痛、呕吐（呕吐物的性质、气味）、腹泻、上呼吸道刺激和喉头水肿症状，有无流涎、尿色异常、失眠、耳鸣、耳聋等，患者衣服有无药渍及气味。（3）非生产性中毒者应注意中毒前无进食某种食物、食物的质量以及有无可能被毒物沾染，是否集体发病；有无使用某种药物，药物的剂量和用法；中毒前后心理状况和精神状态；中毒现场有无可疑毒（药）物容器及其内容物或残留食物等。
（4）生产性中毒应重点了解毒物接触史，包括有关毒物生产、包装、搬运、保管、使用或其他方式的接触等。
2．体格检查
（1）神志及精神状况，有无特殊表情及表现。
（2）皮肤及口唇的颜色，有无药渍及药味，有无注射痕迹；有无肌肉抽搐或痉挛；体表温度，有无皮肤出汗或脱水。
（3）血压，瞳孔大小及反应。
（4）呼吸频率、节律、气味，肺部有无湿啰音、哮鸣音；心律和心率。
皮肤科门诊病历书写范文 第8篇
勇于面对问题：我们要有勇气面对皮肤问题，及时就医，不要因为羞耻或恐惧而耽误治疗。
重视预防保健：饮食健康、保持良好的生活习惯、避免接触有害物质等预防保健措施也很重要。
全面了解病情：医生诊断时对疾病的描述和治疗建议，我们要认真听取和理解，以便更好地掌握病情和治疗方案。
选择正规医院：选择正规医院、正规渠道就医，以保障我们的健康和安全。
配合医生治疗：治疗过程中，要认真按医嘱服药、定期复查、配合医生的治疗措施。
避免乱用药物：不要因为一时的效果而滥用药物，选择合适的药物和治疗方案。
注意清洁卫生：皮肤常常接触外界环境，注意皮肤清洁和个人卫生，防止病菌感染。
保持好心态：健康的身体需要健康的心态，保持乐观心态，可以更好地面对病痛。
积极面对生活：除了病情治疗，我们也需要积极面对自己的生活和身体，保持健康的生活方式和工作状态。
我们要树立健康意识，学会保护自己的身体，从小事做起，从自己做起，共同维护我们的健康和家庭的幸福。
皮肤科门诊病历书写范文 第9篇
充分利用电视、电脑、报纸、杂志等媒体关注国内国际形势，努力学习各种科学理论知识，学习各种法律、法规，始终坚持全心全意为人民服务的主导思想，坚持改革、发展和不断进取，不断提高自己的政治理论水平，积极参加医院组织的各种政治学习及教育活动。同时，通过认真学习有关国家医疗卫生政策，医疗卫生理论及技能，不断武装自己的头脑。时刻牢记为人民服务的宗旨，明白自己所肩负的责任，并根据工作中实际情况，努力用理论指导实践，以客观事实为依据，在实践中不断总结经验教训并结合本职工作，解决自己在工作中遇到的问题。
皮肤科门诊病历书写范文 第10篇
1．现病史
（1）水肿：出现的时间、部位及发展顺序。
（2）腰痛或膀胱区疼痛：程度、性质、放射部位及与其他症状的关系 。
（3）血尿：同泌尿外科病历。
（4）有无尿量、尿色异常，有无排尿困难 、尿频、尿急、尿痛等症状。
（5）有无食欲减退、恶心、呕吐、头晕、头痛、心悸、呼吸困难等症状。
（6）以往用药情况：激素（种类、剂型 、剂量、疗程、疗效），细胞毒类物和抗凝、抗血栓治疗情况。
2．过去史
有无糖尿病、高血压、肝炎、疟疾、肿瘤和过敏性疾病史，有无肾脏手术及外伤史，有无应用肾毒性药物史和毒物接触史。
3．家族史
有无高血压、糖尿病和遗传性肾脏病史。
4．体格检查
（1）一般情况：体重、血压（注明体位，必要时测四肢血压）。
（2）皮肤：色泽，有无水肿（部位、程度、可凹性）、皮疹、色素沉着、尿霜、瘙痒、出血点、紫纹。
（3）头颈部：有无头皮水肿、眼睑水肿，角膜、结膜、巩膜、视力、听力情况，耳廓有无尿酸结节，呼吸气味，有无鼻窦压痛和龋齿，口腔粘膜有无发疹和溃疡，扁桃体大小，颈静脉有无怒张。
（4）心、肺：心尖搏动位置，心界大小，心率、心律，各瓣膜听诊区的心音性质，有无杂音、奔马律和心包摩擦音；两肺呼吸音性质。
（5）腹部：肾脏大小（双手合诊），有无包块、触痛、肋脊角叩压痛、沿输尿管径路体表投影区压痛点压痛、耻骨上区压痛，脾脏大小，有无移动性浊音，血管性杂音的部位、性质和传导性。
（6）其他：有无尿酸结节、第一跖趾关节压痛，有无关节畸形、肿胀、压痛、积液，有无雷诺征、甲床肾病带、指甲畸形、骨骼压痛等。
皮肤科门诊病历书写范文 第11篇
专业技能：在医院实习期间，先后轮转了内科（呼吸，消化，心血管，内分泌和神经内科等），外科（骨科，普外科，泌尿外科，神经外科，心胸外科等），皮肤科。熟悉了解临床科室的常见病和多发病的诊断和治疗，熟悉掌握了规范书写病历，病程记录，手术记录等，熟练掌握了伤口清创缝合术，换药术，导尿术，体表异物取出术，皮肤科相关临床症状及治疗等一系列基本操作技能。
计算机技能：熟悉掌握office办公软件及基本电脑维护操作。
外语技能：英语通过国家四、六级考试，阅读和翻译能力较强。
普通话：二级甲等
